WUSTL - Miopatie infiammatorie e immunitarie: Acquisite

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 1 settembre 2010

Miopatie infiammatorie e immunitarie : Acquisite

CARATTERISTICHE GENERALI

Segni e dati di laboratorio
Aldolasi
Altro sistemico
Anticorpi
CK: Sierico
Debolezza
Dolore
Elettrodiagnostica
Tipi di HLA
Lesioni cutanee
Neoplasmia associazioni
Patologia
Sindromi
Trattamento

Patologia
Anti-decorina (BJ) miopatia
BCIM
Calcinosi: Raggi X
Condroitina solfato C deficit
Dermatomiosite
Fascite
Infiammazione: Modelli cellulari
Infiammazione: Muscoli
Miastenia grave
Miosite focale
Miosite granulomatosa nodulare
Miosite con corpi inclusi
Necrosi: Fibre muscolari
Patologia perimisiale (IMPP)
Particelle di riconoscimento del segnale
Perifascicolare neonatale
Vasculite: Vasi sottili e grossi

MIOPATIE INFIAMMATORIE O IMMUNITARIE SPECIFICHE
Miopatie immunitarie (Polimiositi +...) Aspetti generali Clinica Laboratorio Sottotipi e caratteristiche comparative Anticorpo MAS Associata a malignità Complementi: C2 carenza Disturbi sistemici e miositi Idiopatica Indotta da farmaci Malattia del collagene vascolare Malattia del trapianto contro l'ospite Miopatia infiammatoria brachio-cervicale Particelle di riconoscimento del segnale anticorpi Patologia perimisiale Jo-1 OJ t-RNA anticorpi sintetasi PM + disturbi mitocondriali (PM/COX-) Sarcoidosi U1-snRNP anticorpi Dermatomiositi Adulti: Associata a malignità Adulti: Anticorpi EJ Adulti: Anticorpi PM-Scl Adulti: Amiopatica Adulti: Indotta da farmaci Adulti: Senza anticorpi Mi-2 Anticorpi Mi-2 Infantile Miosite con corpi inclusi PM/COX- Modelli animali Miosite autoimmunitaria sperimentale MHC classe I upregulation		Altre "Miopatie" Anti-decorina (BJ) miopatia Celiaca malattia Condroitina solfato C deficit Fascite Ereditarie Granulomatose IM + macrofagi abbondanti Infezione Influenza Miosite di Lyme Linfoistiocitosi emofagocitica Miastenia grave Miopatia infiammatoria brachiocerviale Miositi Linforragie Miofascite macrofagica Miopatia masticatoria perifascicolare neonatale Miosite focale Quadricipite; Altro TRAPS Miosite infantile acuta benigna Necrotizzante Con encefalopatia Paraneoplastica Con capillari a gambo di pipa Anticorpi SRP Orbitale Perimiosite Piomiosite Polimialgia reumatica Polimiositi multinodulari Sarcocisti Sarcoidosi Sindrome mialgica eosinofila Trichinosi

Dalla: M Al-Lozi

Lesioni cutanee

Eritema

Papule di Gottron

Lesioni alle pieghe ungueali

Di: Chinju, Corea del sud

Miopatie infiammatorie o immunitarie

Caratteristiche generali ^³⁴

Altro sistemico
Anticorpi
CK: Siero
Debolezza
Dolore
Elettrodiagnostica
Lesioni cutanee
Neoplasmia associazioni
Patologia
Prognosi
Trattamento

Lesioni cutanee

Malattie associate
- Dermatomiosite di tipo infantile
- Disturbi cutanei con altre sindromi miopatiche immunitarie
Eruzione eliotropa
- Edema rosso-porpora ± eritema
- Distribuzione
  - Faccia e palpebre superiori
  - Sulle superfici estensorie delle articolazioni
  - Simmetrica
  - Regioni esposte al sole
- Collegamenti esterni
  - Eruzioni facciali
  - Faccia e palpebre superiori
Segno di Gottron
- Cheratosi rosso-porpora, eritema atrofico, o maculare
- Sulle superfici estensorie delle articolazioni: Specialmente MCP, PIP e IP distale
- Malattia associata: Dermatomiosite
- Collegamento esterno: Segno di Gottron
Eritema
- Rosso-porpora con leggero rigonfiamento
- Sulle superfici estensorie di mani, gomiti o ginocchia
Mani da meccanico
- Aumento della squamosità secca
- Sulle superfici estensorie delle articolazioni delle dita
- Malattia associata: Sindromi delle anticorpi sintetasi Anti-Jo1 e Anti-t-rna
Lesioni alle pieghe ungueali
- Petecchia ed eritema
- Malattia associata: Dermatomiosite - Anti-Mi-2 anticorpo positive
Altre caratteristiche
- Eruzione più frequentemente pruritica dell'eruzione con lupus eritematoso
- Lesioni cutanee spesso fotoaggravate
- Lesioni cutanee possono precedere la miopatia e continuare persino quando la forza migliora
Collegamenti esterni
- Classificazione delle lesioni cutanee
- Immagini

Debolezza

Prossimale: La maggior parte delle dermatomiositi e delle polimiositi
Distale: Miosite con corpi inclusi (Flessione delle dita; Dorsiflessione delle caviglie; Quadricipiti)
Brachio-cervicale: BCIM
Asimmetrica: Miosite con corpi inclusi
Quadricipiti: Miosite con corpi inclusi; Polimiositi con fibre muscolari negative alla citocromo ossidasi
Extraoculare: Miosite orbitale
Deglutizione: Miosite con corpi inclusi; Miosite granulomatosa; Associata a scleroderma
Episodica: Miopatia necrotizzante con capillari a gambo di pipa
Acuta: Infezione; Particelle anticorpali di riconoscimento anti segnali

Dolore

Muscoli
- Dolore al movimento, palpazione o spontaneo
- Polimiositi o dermatomiositi con malattia del collagene vascolare
- Rabdomiolisi: Sindrome anti-MAS
- Esclusa: Polimialgia reumatica
Articolazioni
- Artriti o artralgie non distruttive
- Sindromi delle anticorpi sintetasi Anti-Jo1 e Anti-t-rna

Altre caratteristiche sistemiche

Disturbo immunitario comune: BCIM
Neoplasmia
Polmoni
- Ventilazione insufficiente: Dovuta a debolezza muscolare
- Malattia polmonare interstiziale ³²
  - Frequenza in PM/DM: Dal 19% al 23%
  - Tempistica: In relazione alla miosite
    - Prima della miopatia: 13% to 20%
    - Con la miopatia: 41% to 47%
    - Dopo la miopatia: 39% to 40%
  - Caratteristiche cliniche
    - Dispnea
    - Tosse
    - Febbre
    - Decorso: Acuto o lentamente progressivo
    - Tipi di malattia polmonare
      - Polmonite interstiziale non specifica (56%)
      - Polmonite interstiziale acuta (23%)
      - Fibrosi polmonare idiopatica (13%)
      - Polmonite ad organizzazione criptogenica (7%)
    - Può essere asintomatica
  - Associazioni cliniche
    - Sindrome anti-sintetasi
    - Età di insorgenza: Più anziani
    - Neoplasmia: Insolita
    - Risposte al trattamento: Più spesso refrattaria ai corticosteroidi
    - Patologia muscolare: IMPP
    - Prognosi infausta: Alte morbilità e mortalità (14% to 50%) in associazione
      - Modello simile a Hamman-Rich: Malattia polmonare acuta
      - Capacità iniziale di diffusione del CO minore del 45%
      - Alveolite neutrofila
      - Polmonite interstiziale acuta
      - Sesso maschile
  - Anticorpi
    - Associati alle miositi
      - Anti-Jo-1
      - Anti-tRNA-anticorpi sintetasi sindromi: 31%
      - Frequenza più bassa: Associato alterazioni cutanee senza miosite
    - Si ha anche senza anticorpi associati alla miosite
  - Altro laboratorio: Valori più alti di
    - Velocità di sedimentazione degli eritrociti
    - Proteina C reattiva
    - Aldolasi: Relativa al CK
  - Valutazione all'insorgenza e successiva
    - Esame della funzione polmonare
    - TC della gabbia toracica ad alta risoluzione
  - Decorso
    - Gruppo rapidamente progressivo: Alta mortalità in mesi; Scarsa risposta al trattamento
    - Lentamente progressivo: Sopravvive più a lungo
- Polmonite aspirativa
Cardiaco: Può essere associata con prognosi negativa
- Miocardite (PM)
- Malattia dei vasi sottili(DM)
- Vasocostrizione anormale (DM): Prinzmetal angina ? associata con Raynaud
Vascolare ⁶²
- Le miopatie infiammatorie possono essere associate con un aumento della frequenza di
  - Infarto del miocardio
  - Ictus
- Il rischio aumenta con: Associazione a ipertensione o disturbi dei lipidi
- Il rischio si riduce con: Trattamento immunosoppressivo non steroideo
Gastrointestinale
- Esofagea
  - Frequenza: 37%
  - Coinvolgimento dei muscoli scheletrici o lisci
  - Trattamento: Le IVIg possono essere efficaci nei casi refrattari
- Ischemia intestinale: DM infantile
Artralgia/Artrite: 40%
Segni infiammatori
- Febbre; Proteina C reattiva alta; Alta velocità di sedimentazione
- Polimiositi o dermatomiositi con malattia del collagene vascolare
Calcinosi
- Localizzazione: Muscoli e subcutanea
- Dermatomiosite: Infantile e successiva
- Collegamenti esterni
  - Dermis, immagini
  - Pediatric Rheumatology, Review Rivista di reumatologia pediatrica

Prognosi più seria

Coinvolgimento cardiaco
Insorgenza acuta
Febbre
Artrite
Ipergammaglobulinemia
Polmoni fibrosi: Malattia polmonare interstiziale

Siero: Creatina chinasi (CK) e aldolasi

Molto alta
CK normale o lievemente elevato
- Miosite con corpi inclusi; Polimiositi con fibre muscolari negative alla citocromo ossidasi
- Dermatomiosite
  - Adulti con patologia di fascia selettiva
  - Alcune DM infantili
Aldolasi elevata con CK normale
- Miopatie immunitarie con patologia perimisiale ⁵⁹

Miopatie immunitarie: Associazioni genetiche e HLA ⁴⁶

Miosite ad insorgenza adulta: Associazione con aplotipo di classe II
- Malattia polmonare interstiziale: Aplotipo HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02
- PM versus controlli
  - Aumentata DQA1*05 > HLA-DRB1*03 e DQB1*02
  - Ridotta HLA-DRB1*07
- DM vs controlli: Aumentata DQB1*02 > HLA-DRB1*03 e DQA1*05
Malattia polmonare interstiziale
- Aumentato aplotipo HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02
Miosite Jo
- HLA-DRw52; DR3 (90%); DQ2 (80%)
- Anti-sintetasi e Anti-PM-Scl
  - Generale: DRB1*0301; DQA1*0501; e DQB1*02
Anti-Miopatia SRP
- HLA DRw52; DR5 (57%)
- Aumentata vs controlli: DRB1*02-DQA1*01-DQB1*06 e DRB1*11-DQA1*05-DQB1*03
PM-Scl
- DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02
U1-RNP

DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03

Anti-MAS miopatia
- DRw53; DR4
Anti-PL-12
- HLA: DR2 (45%); DR8 (27%); DQ1 (70%)
Penicillamina D
- HLA tipo DR4
Miosite GVH
- Non associata con B8/DR3
Miopatia infiammatoria familiare
- Omozigote al loco HLA-DQA1
Dermatomiosite infantile
- Aumento della frequenza : B8, DR3 e A1 + B8 + DR3
- Classe II HLA: DQα1*0501 antigene (88%)
- DM: DMA*0103 e DMB*0102
Dermatomiosite: Positiva per gli anticorpi Mi-2: Associata con varie etnicità ²⁷
- DR7 (75%), Triptofano alla posizione 9 della catena DRβ; DRB1*0701
- Caucasici (Mi-2): DRB1*07; DQA1*0201; DQB1*02
- Meticci adulti (Mi-2): DRB1*04; DQA1*03
Miosite con corpi inclusi
- Tipi di HLA: DRβ1*0301, DRβ3*0101 (o DRβ3*0202) e DQβ1*0201
Sarcoidosi: Classe II HLA variazione allelica ³⁹
- DRB1*1101: Associata con sarcoidosi in neri e bianchi (da 2x a 3x)
- DPB1*0101
- DRB1*1501: Sarcoidosi nei bianchi
- DRB1*0401: Coinvolgimento degli occhi in neri e bianchi
- DRB3: Midollo osseo nei neri
- DPB1*0101: Ipercalcemia in bianchi
Miofascite macrofagica
- HLA-DRB1*01
Polimiosite e dermatomiosite
- Proteina tirosina fosfatasi gene N22 (PTPN22) : R620W variante (Anche associata con diabete )

>Miopatie infiammatorie: Associazione con neoplasmie ¹⁵

La frequenza può dipendere dal retroterra etnico
Rischio di malattia maligna
- Massimo: Vicino al momento della diagnosi di miosite (Da 1 a 3 anni)
- Inferiore ma probabilmente ancora presente: > 3 anni dopo diagnosi
- Principalmente in adulti
  - Dermatomiosite: Rischio più alto a tutte le età adulte
  - Polimiositi
    - Può essere maggiore rischio la giovane età adulta
    - Rischio inferiore che nella dermatomiosite
  - Maschi = Femmine
- Associazione più forte con la dermatomiosite che con la polimiosite
Screening: Appropriata specialmente per specifiche associazioni a cancro al momento della diagnosi ed in seguito
Dermatomiosite (bianchi, nord europei o australiani) ⁵⁰
- Rischio
  - Generale 32% (aumentato da 3x a 6x)
  - 58% delle neoplasmie sviluppate dopo la diagnosi di DM
- Associazioni specifiche
  - Clinica: Necrosi cutanea ⁵⁶
  - Tipi di neoplasmia
    - Generale: Ovaie (da 8x a 32x; Meno negli asiatici) > Polmoni (5,9x) > Pancreatica (3,8x) >
      Linfoma non Hodgkin (3,6x) > Stomaco (3,5x) > Colorettale (2,5x); Melanoma
    - Asiatici (Sudest) e Tunisia: Nasofaringea
      - Correlata alla infezione attiva cronica con il virus di Epstein-Barr (EBV)
  - Tipi di cellule: Squamose (Specialmente maschi); Adeno; Ematiche
  - Associazione ad anticorpi specifici per la miosite: Rischio più alto per neoplasmia quando assenti
  - Laboratorio: CK più alto, > 1000
  - Anticorpi p155/140
    - Associati con dermatomiositi (29%)
    - Rischio più alto per neoplasmia quando presenti
    - Frequenza nella dermatomiosite associata a neoplasmia: 50%
    - Frequenza della dermatomiosite associata a neoplasmia quando presente: 44%
  - Mortalità: Aumentata; Dovuta a neoplasmia
Polimiositi
- Bianchi, nord europei
  - Rischio
    - Generale 15% (aumentato da 1,4x a 2x )
    - 69% delle neoplasmie sviluppate dopo la diagnosi di DM
  - Associazioni specifiche
    - Organi: Linfoma non Hodgkin (3,7x) > Polmoni (2,8x) > Vescica (2,4x)
    - Tipo di cellule: Ematiche
- Asiatici
  - Rischio massimo nella 3a decade
  - Ossa e articolazioni, cervello, nasofaringea, melanoma
Altre malignità associate a miopatie
- Miopatia necrotica
- Dermatomiosite con cancro
- Altre
- ? Miosite con corpi inclusi

Anticorpi serici

Alterazioni elettrodiagnostiche

Breve durata dei potenziali polifasici delle unità motorie
Attività spontanee: Fibrillazioni; Picchi d'onda positivi
Frequenza delle risultanze tipiche
- La maggior parte delle: Dermatomiosite e Polimiositi
- Eccezionalmente: Sindromi permanenti a lungo, lentamente progressivei
  - Si possono avere potenziali di lunga durata, o mancanza dell'attività spontanea

MRI³³

Tecnica: La sequenza segnale usata è soppressione del grasso pesata su T2
Risultati
- Coinvolgimento dei muscoli a zone ("edema")
- Più frequentemente positiva nei muscoli deboli
- PM contro DM: Alterazioni simili nei muscoli; La DM può inoltre avere "edema" nei tessuti molli

Patologia

Classificazione patologica delle
miopatie infiammatorie e immunitarie

Microvascolopatie
Dermatomiosite di tipo infantile
Miopatia SRP
Miopatie con microvascolopatia
Miopatia con capillari a gambo di pipa
Patologia perimisiale
Miopatie + Jo-1 o t-RNA sintetasi Ab
Miopatie + Malattia polmonare interstiziale
Sindromi simili alla dermatomiosite, adulte
Fascite
Perimiosite
Infiammazione focale mononucleare
Aggregati, inclusioni o mitocondriali Δ
    Polimiositi con disturbo mitocondriale
    Miosite con corpi inclusi
Infiammazione delle cellule B
    Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
    Dermatomiosite di tipo infantile
Necrotica
Associata a malignità

Infiammazione
Patologia delle fibre muscolari
Capillari
Mitocondriale
Tessuto connettivo
Metalloproteinasi matriciale
MHC-I

Fuoco della infiammazione cellulare mononucleare
- Preminente
  - Miopatia infiammatoria brachio-cervicale: Perivascolare, perimisiale e endomisiale
  - Polimiosite con disturbo mitocondriale
  - Miosite con corpi inclusi
  - Dermatomiosite infantile: Alcuni pazienti; Perivascolare
- Cellule B (positive ai CD20):
  - Si hanno più frequentemente nelle
    - Dermatomiosite
    - Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
  - Rare o assenti nella
    - Miosite con corpi inclusi
- Localizzazione selettiva o preminente nell'endomisio
  - Polimiosite con disturbo mitocondriale
  - Miosite con corpi inclusi
- Associata alle molecole di adesione delle cellule infiammatorie ³¹
  - Infiammazione precoce: SLe^x/Selettina-E
  - Infiammazione intermedia: LFA-1/ICAM-1; Bassa nella polimiosite
  - Infiammazione tardiva: VLA-4/VCAM-1; Frequente nella "polimiosite"
- Minore o nessuna
  - Polimiosite acuta: Infiammazione principalmente associata con fibre muscolari necrotiche
  - Alcune dermatomiositi infantili
  - Miopatia necrotica paraneoplastica
  - Miopatia (BJ) anti-decorina
  - Paraneoplastica
  - Sindrome SRP
Patologia delle fibre muscolari
- Necrosi: Abbondante
  - Paraneoplastica: Necrosi regionale
  - Miosite associata Jo-1: Fibre necrotiche sparse
  - Sindrome SRP: Fibre necrotiche sparse
  - Capillari a gambo di pipa
- Invasione focale di cellule CD8 e macrofagi
- Dimensione
  - Variata: Solitamente atrofiche e normali
  - Ipertrofia: Rara, eccetto che nella IBM
- Fibre rigeneranti e immature: Comuni nella maggior parte dei sottotipi di miopatie immunitarie
- Patologia perifascicolare delle fibre muscolari: Modelli morfologici
  - Atrofia: Dermatomiosite; Miosite focale
  - Alterazioni miopatiche (degenerazione e rigenerazione): Miosite associata Jo-1
  - Sottili alterazioni miopatiche: Fascite; Perimiosite
- Patologia mitocondriale
  - Fibre sparse COX- e SDH+: Miosite con corpi inclusi; Polimiositi con fibre muscolari COX-
  - Fibre muscolari perifascicolari con ridotta colorazione COX: Dermatomiosite di tipo infantile
Patologia dei capillari
- Dermatomiosite di tipo infantile: Ridotti di numero nelle regioni perifascicolari; Ingrossati; Deposito di C_5b-9
- Sindrome della miopatia SRP: Ingrossati; Deposito di C_5b-9
- Capillari a gambo di pipa: Ingrossati; Pareti ispessite
Tessuto connettivo
- Endomisio
  - Solito: Lieve, aumento a zone del tessuto connettivo endomisiale
  - Marcatamente e rapidamente aumentata: Miopatia SRP
- Perimisio
  - Modello della patologia
    - Frammentazione
    - Ampliamento
  - Preminentemente anormale nelle
Sovra regolazione della metalloproteinasi matriciale ¹⁶
- MMP-1 (collagenasi interstiziale)
  - Localizzazione: Attorno alle fibre muscolari del sarcolemma; Fibroblasti
  - Disturbi: Specialmente DM e PM
- MMP-2 (Gelatinasi A)
  - Miosite: Non necrotica e fibre muscolari esprimenti la classe I della MHC; Inclusioni nella IBM
  - Miositi e altri disturbi: Vasi endomisiali; Fibre muscolari rigeneranti
- MMP-9 (Gelatinasi B)
  - Linfociti T (Citotossica)
  - Miositi e altri disturbi: Vasi endomisiali; Fibre muscolari rigeneranti
Complesso classe I a maggiore istocompatibilità (MHC-I) ⁴⁵
- Muscolo normale
  - Capillari endoteliari: Espresso fortemente
  - Fibre muscolari: Assenti
- Fibre muscolari rigeneranti: MHC-I espresso comunemente
- Miopatie immunitarie
  - Fibre muscolari
    - Espresso sulla superficie e variabilmente nel sarcoplasma
    - Comunemente presente nelle fibre muscolari con normale morfologia
    - Può aversi in assenza di infiammazione
    - Subcellulare: Può accumularsi in reticolo endoplasmatico
      - Proteine ripiegate aberrantemente estratte dal ER dentro il citosol: La derlina-1 gioca un ruolo
      - Porta alla degradazione da parte dei proteasomi 26S (ERAD) nel citosol
    - Dermatomiosite: Può essere selettivamente preminente nelle fibre muscolari perifascicolari
    - Miosite con corpi inclusi: Comune nelle regioni focali della invasione delle fibre muscolari
  - Cellule infiammatorie: Espresso fortemente
- Composizione delle proteine MHC della classe I: Complesso trimolecolare
  - Glicoproteina della catena spessa transmembrana (H)
  - Microglobulina β2: Non associata covalentemente a proteine solubili
  - Peptidi corti: 8–10 AA derivati da proteine endogene
- Superfamiglia di proteine MHC classe I
  - Classica: Presenti antigeni intracellulari ai linfociti T CD8⁺ citotossici
    - Umani: HLA-A, HLA-B e HLA-C
    - Topo: H-2K, H-2D e H-2L
  - Non classica: Funzioni distinte dalla presentazione antigenica
    - Umani: HLA-E, HLA-F e HLA-G
    - Topo Qa1, TL
    - Correlate alla catena MHC classe I

Trattamento

Corticosteroidi
- Regimi di dosaggio
  - Prednisone: Orale; Giornalmente o qod; Dose iniziale da 60 a 100 mg per giorno
  - Solumedrolo: IV; Dose iniziale per adulti 1 gm qd x 5 giorni; Seguito da 1 gm q settimana
- Caratteristiche predittive della risposta agli steroidi della miopatia immunitaria
- Caratteristiche predittive della resistenza agli steroidi della miopatia immunitaria
  - Clinica
    - Modello della debolezza
      - Focale
      - Asimmetrica
    - Tempi di decorso: Molto cronica o acuta
    - Storia familiare
  - Laboratorio
    - CK serica: Normale o basso
      - Eccezioni: Dermatomiosite; BCIM
    - Anticorpi: Particelle di riconoscimento del segnale (Cronica, non trattata)
  - Patologia
    - Invasione focale delle fibre muscolari da parte di cellule infiammatorie
    - Infiammazione mononucleare principalmente nell'endomisio
    - Vacuoli o aggregati nelle fibre muscolari
    - Non reattività alla fosfatasi alcalina nei vasi o nel perimisio
    - Alterazioni mitocondriali nelle fibre muscolari
Immunoglobulina umana (IVIg): Più utile per
- Dermatomiosite infantile
- Disfunzione esofagea
Azatiopirina
Metrotessato
Ciclofosfamide
Rituximab: Per le microvascolopatie

MIOPATIE IMMUNITARIE ("Polimiosite" + Altre sindromi)

Sottotipi
Caratteristiche cliniche
Laboratorio
Trattamento

MIOPATIE IMMUNITARIE: Caratteristiche cliniche

Debolezza muscolare
- Prossimale > distale
- Simmetrica
- Regioni elettive per la debolezza: Disfagia; Collo posteriore ; Quadricipite
Età di insorgenza: Solitamente > 20 anni
Progressione: Mesi
Dolore
- 30%; Specialmente con associazione a malattia del tessuto connettivo
- Esclude: Polimialgia; Artrite; Fascite; Rabdomiolisi
Disturbi associati
- Cardiaco: Aritmie; Cardiomiopatia infiammatoria
- Polmonare: Debolezza dei muscoli respiratori; Malattia polmonare interstiziale
- Paresi Esofagea
  - Superiore 1/3 con debolezza muscolare
  - Inferiore 2/3 con scleroderma
- Malignità: Lieve aumento del rischio
- Autoimmunitarie
  - Lupus
  - Sjögren
  - Sindrome e anticorpi antifosfolipidi ⁹: Da 5% a 8%
- Tireotossicosi
  - Rara
  - CK alto: Il CK nell'ipertiroidismo è solitamente basso
  - Si può risolvere con i soli farmaci anti-tiroidei

MIOPATIE IMMUNITARIE (Polimiositi): Caratteristiche di laboratorio

CK serica: Normale o alta (Fino a 100 volte il normale)
EMG: Miopatia irritativa
- Unità motorie polifasiche, brevi, di piccola ampiezza
- Fibrillazioni; Picchi d'onda positivi
Anticorpi
- Specifici della malattia
- Da malattia associata

MIOPATIE IMMUNITARIE (Polimiositi): Patologia muscolare

MIOPATIE IMMUNITARIE e INFIAMMATORIE : Sindromi

Sindrome	Caratteristiche distintive
Patologia perimisiale (IMPP)	Polmonite interstiziale; Raynaud; Artrite Malattia del trapianto contro l'ospite Aldolasi selettivamente alta anticorpi: Jo-1; t-RNA sintetasi
Particelle di riconoscimento del segnale anticorpo	Insorgenza acuta; Debolezza grave CK serica molto alto Patologia dei capillari; Fibrosi
Brachio-cervicale	Debolezza brachiocervicale Infiammazione delle cellule B
Granulomatosi	Sarcoide; Immunitaria; Infezioni Miopatia; Neuropatia; Malattia polmonare
Malignità (Necrotica)	Insorgenza rapida; Pazienti più anziani Fibre muscolari necrotiche: Molte
Miosite con corpi inclusi (IBM) Mitocondriali (P-COX)	Debolezza dei quadricipiti e dei flessori delle dita; Età dell'insorgenza più tarda; Resistenti agli steroidi Infiammazione endomisiale; Fibre muscolari COX- Inclusioni; Aggregati; Vacuoli
Dermatomiosite	Debolezza; Eruzioni cutanee Patologia perifascicolare Fibre muscolari atrofiche; COX ridotta; Patologia dei capillari
Indotta da farmaci	Penicillamina D
Altri disturbi sistemici	HIV; Fascite
Idiopatica	Debolezza prossimale; CK alto; Miopatie infiammatorie
Malattia del collagene vascolare	Mialgie; Insorgenza più giovanile Scleroderma e malattia mista del tessuto connettivo
Anticorpi MAS	Insorgenza acuta; Rabdomiolisi
Familiare	Omozigosità al locus HLA-DQA1

Miopatia immunitaria idiopatica (Polimiosite)
- Debolezza: Prossimale > distale; ± Facciale (Lieve); Simmetrica
- Mialgia: Solo 20%
- CK serica: Alta
- EMG: Miopatia; Irritative con fibrillazioni e picchi d'onda +
- Biopsia muscolare: Miopatia; Infiammazione
Miosite + malattie del collagene vascolare

Charcot
- Generale
  - Più giovani: Età media = 35 anni
  - Femmine:Maschi = 9:1
  - Dolore muscolare e artralgia più comuni
  - Miosite e anticorpi sovrapposti
  - Più probabile risposta a bassi dosaggi di corticosteroidi
- Scleroderma
  - Insorgenza: Adulta o infantile
  - Malattia muscolare
    - Frequenza: Dal 14% al 17%
    - Debolezza
      - Prossimale: Spesso lieve
      - Insorgenza: Media = 6 anni dopo l'insorgenza della SSc
      - Decorso: Spesso non-progressivo
    - Associazioni
      - Età: Più bassa della media; 44 contro 51 anni
      - Rapporto maschi:femmine: Più alto della media
      - SSc cutanea diffusa > SSc cutanea limitata
      - Maggiore prevalenza di
        
        Coinvolgimento cardiaco
        
        Fibrosi polmonare
        
        Cute: Pigmentazione; Riportate mani da meccanico
        
        Contratture delle dita
      - Anticorpi
        
        PM-Scl-75
        
        U3-RNP
        Non anticentromere
  - Clinica: Altro
    - Disfagia dovuta a inferiore disfunzione esofagea
    - Fenomeno di Raynaud
    - Alterazioni cutanee: Simili a scleroderma; Su faccia e mani
    - Cardiomiopatia, dilatativa: Da lieve a grave; Difetti di perfusione miocardica; Bambini
    - Malattia polmonare: Restrittiva
    - ipertensione arteriosa polmonare
    - Neuropatia
  - Laboratorio
    - Anticorpi
      - PM-Scl
      - U3-RNP: Associazione con miopatia e ipertensione arteriosa polmonare
    - ANA: Modello nucleolare omogeneo
    - EMG: Miopatica
    - CK serica: Può essere alta
    - Patologia muscolare: Non ben definita
  - Trattamento: Corticosteroidi; Ciclosporina; Metrotessato
- Malattia mista del tessuto connettivo
  - SLE; Sclerosi sistemica; Miopatia infiammatoria
  - Malattia muscolare spesso lievi e non-progressive
  - Anticorpo U1-RNP
- Vedi anche: Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
Miositi + anormalità mitocondriali nei muscoli ⁴²
- Età di insorgenza: Media 61 anni; Gamma da 43 a 71 anni
- Debolezza
  - Iniziale e più grave nei quadricipiti (90%)
  - Prossimale
  - Distale (30%)
  - Faccia (50%)
  - Simmetrica (80%)
  - Progressione: Lenta
    - Generale: 4% per anno
    - Estensore delle ginocchia: 8% per anno
    - Più lenta della IBM
- Laboratorio
  - CK serica: Normale o lievemente elevata; Gamma da 54 a 1200
  - Patologia muscolare
    - Patologia mitocondriale: Dal 2% al 27% delle fibre muscolari
      - Fibre muscolari negative alla citocromo ossidasi: Vedi anche
      - Fibre muscolari positive alla SDH: Vedi anche
    - Infiammazione endomisiale
    - Invasione focale delle fibre muscolari da parte di cellule infiammatorie
    - Delezioni del mtDNA (90%): Multiple
    - Aggregati in fibre muscolari: LC-3; Cristallina αB ⁵⁸
- Trattamento
  - Metrotessato
    - Dose: Da 10 a 20 mg/settimana
    - Più efficace: Pazienti con < 10% di fibre COX-
  - I pazienti non rispondenti al trattamento possono mostrare la IBM alla ripetizione della biopsia muscolare
  - Terapia con corticosteroidi: NESSUNA risposta
- Sindrome variante: Miosite con corpi inclusi

Sindrome da anticorpi anti-Jo-1

Del: Dr M Harms

Mani da meccanico

Generale
- Classificazione della malattia: Miopatia immunitaria con patologia perimisiale (IMPP)
- Possono aversi altre sindromi simili alla IMPP senza anticorpi anti-Jo-1
- Caratteristiche della IMPP
  - Miopatia con mialgie o crampi e debolezza
  - Disturbi sistemici: Cute; Giunture; Polmoni
  - Muscoli: Patologia perimisiale
    - Frammentazione
    - Cellularità positiva alla fosfatasi acida
    - Necrosi e rigenerazione affiancata di fibre muscolari
Clinica
- Epidemiologia
  - Insorgenza: Spesso in primavera
  - Femmine > maschi
  - Incidenza etnica
    - Relativamente comune nei caucasici (Dal 20% al 30%)
    - Insolita nei meticci (5%)
- Insorgenza: Può essere la debolezza o una caratteristica sistemica
- Debolezza
  - Distribuzione: Prossimale; Simmetrica
  - Grado: Da lieve a grave
  - Prevalenza: Insorge in molte ma non in tutti i pazienti anti-Jo-1
- Mialgie
- Cute
  - Raynaud: 60%
  - Mani da meccanico (Eruzioni ipercheratotiche agli angoli delle dita): Dal 20% al 70%
  - Vasculite leucociticlastica: Collegamento esterno a lowa
- Malattia polmonare interstiziale
  - Dispnea; tosse
  - Patologia
    - Tipi
      - Polmonite interstiziale non specifica (NSIP)
      - UIP
      - Bronchioliti obliteranti organizzanti polmonite (BOOP)
    - Infiammazione
    - Nessun granuloma
  - Decorso
    - Alcuni rispondono agli steroidi
    - Progressivo in altri (30%)
  - Collegamento esterno: Upstate
- Artrite
  - Non erosiva
  - Sieronegativa
  - Mani
  - Raggi X alle mani: Collegamenti esterni A e B
    - Gonfiore: Articolazioni IP e vicino al processo stiloide ulnare
    - Osteopenia periarticolare
    - Piccole, erosioni simmetriche agli angoli delle giunture: PIP e IP dei pollici
- Sistemico: Febbre

Laboratorio

Medio torace

Basso torace

Polmonite interstiziale: Miosite Jo-1

Modello lineare predominante alla base
Progressione da fine a grossolana
A nido d'ape
Piccole polmoni
In questo paziente è presente una adenopatia ilare

Anti-Jo-1 anticorpi
- Obiettivo dell'antigene: L'istidile t-RNA sintetasi
- LgG1 serica
- Modello dell'immunofluorescenza HEp-2: Grasso citoplasmatico
- Specificità > 95%
- Altro anticorpo associato: Anti-Ro52
- Il titolo degli anticorpi anti-Jo-1 può essere associato con l'attività della malattia
- Effetti dell'istidile t-RNA sintetasi ²⁹
  - Induce la migrazione dei leucociti
    - Interagisce con il recettore 5 della chemochina CC
    - Similmente ad altre tRNA sintetasi antigeniche
      - Serina; Asparagina
  - Sintetasi tRNA non antigeniche: Nessun effetto
- Specificità clinica: Miosite o caratteristiche sistemiche della sindrome
CK serica: Da leggermente a molto alta (da 300 a 30.000)
Associazioni HLA
- HLA-DRw52; DR3 (90%); DQ2 (80%)
- Anti-sintetasi, generale: DRB1*0301; DQA1*0501
Velocità di sedimentazione: Alta nel 60%
ANA: Alta (> 1:160) nel 10%
Anemia (30%)
EMG: Miopatia irritabile
Calcinosi (24%)
Raggi x al torace o CT
- Fibrosi interstiziale in distribuzione basilare e periferica
- Collegamento esterno: Upstate

Patologia muscolare
- Tessuto connettivo perimisiale
  - Frammentazione
  - Infiammazione: Macrofagi predominanti
- Miopatia
  - Atrofia perifascicolare, degenerazione e rigenerazione
  - Più comune nelle regioni vicino al tessuto connettivo patologico
  - Maggiormente preminente in pazienti con debolezza più grave
  - Infiammazione in regioni endomisiali e perivascolari meno comune che in altri tipi di PM
- Densità dei capillari: Normale
Prognosi: Alta mortalità 2° il coinvolgimento sistemico (polmoni)
Trattamento: Corticosteroidi
Jo-1 antigene: L'istidile t-RNA sintetasi
- Localizzazione delle proteine: Alta espressione in cuore, reni e muscoli scheletrici
- Funzione: Ruolo accessorio nella regolazione della sintesi delle proteine
- Famiglia
  - Trasferitore della aminoacile RNA sintetasi
  - Collegamento esterno: Expasy
  - Vedi anche
    - Anticorpi specifici della miosite vs altr tRNA sintetasi
    - Disturbi genetici della glicile tRNA sintetasi: SMA distale di tipo V; CMT 2D

Sindrome da particelle di riconoscimento del segnale anticorpale (SRP)
- Epidemiologia
  - Femmine > maschi
  - Afroamericani: Aumento della frequenza
  - Insorgenza
    - Età dell'insorgenza: 4a e 5a decade
    - Acuta: Da settimane a mesi
    - Stagione autunnale: Da luglio a gennaio
- Clinica
  - Debolezza
    - Grave: 0/5 in alcuni muscoli prossimali
    - Prossimale > distale (40%)
    - Simmetrica
    - Braccia e gambe
  - Mialgie
  - Sistemico
    - Cardiaco: Palpitazioni; Dispnea allo sforzo
    - Fenomeno di Raynaud (30%)
    - Nessuna alterazione cutanea
  - Decorso
    - Grave o fulminante
    - Recidive frequenti
    - Mortalità: Alta
- Laboratorio
  - CK serica: Da alta a molto alta
  - HLA
    - DRw52; DR5 (57%)
    - Aumentati vs controlli: DRB1*02-DQA1*01-DQB1*06 e DRB1*11-DQA1*05-DQB1*03
    - Aumento del rischio: HLA-B*5001; DQA1*0104
  - Obiettivo anticorpale: Particelle di riconoscimento anti-segnale, subunità da 54 kD e da 72kD
- Patologia muscolare
  - Miopatia: Degenerazione; Rigenerazione; Dimensione delle fibre variata (Bimodale)
  - Tessuto connettivo endomisiale: Aumentato precocemente nel decorso della malattia
  - Capillari endomisiali: Ridotti di numero; Ingrossati; Deposito di C_5b-9
  - Infiammazione: Poco o niente
- Trattamento: Corticosteroidi
  - Più efficace: All'inizio del decorso; Con debolezza lieve
Sindrome da anticorpi anti-MAS
- Età dell'insorgenza: Media ~36 anni
- Durata della malattia: Breve (Insorgenza acuta)
- Clinica
  - Rabdomiolisi: Alcolica
  - Mialgie (50%)
  - Cardiaco: Palpitazioni
- Laboratorio
  - Anti-Mas obiettivo degli anticorpi
    - Proteina di legame a tRNA^Ser
    - Gioca un ruolo nella incorporazione della seleno-cisteina
  - CK serica: Alta
  - Associazioni HLA: DRw53; DR4
- Trattamento: Rispondente agli steroidi
Miosite con anticorpi alla piccola ribonucleoproteina nucleare U1 (U1-snRNP) ²⁸
- Epidemiologia: Predominantemente femmine
- Insorgenza
  - Età: Media da 36 a 48 anni
  - Segni: Mani gonfie; Fenomeno di Raynaud; Debolezza
- Clinica
  - Muscoli
    - Debolezza: Prossimale; Da lieve a grave
    - Disfagia
    - Sofferenza: Mialgie; Crampi
  - Altri sistemi d'organo
    - Polmoni: Polmonite interstiziale; Capacità vitale ridotta dovuta in 1° alla malattia polmonare
    - Artrite: Simmetrica; Non distruttiva; Distale articolazioni
    - Raynaud: Alcuni pazienti
    - Secca: Alcuni pazienti
    - Linfoadenopatia (20%)
    - Neurologico: Meningite linfocitica (20%)
    - Sistemico: Febbre; Perdita di peso
- Laboratorio
  - Anticorpi leganti allo snRNP serico
  - ANA: Da 1 a 1.600
  - CK serica: Da 560 a 14.000
  - Marcatori di infiammazione: Alta velocità di sedimentazione e proteina C reattiva; Iperfibrinemia; Ipergammaglubulinemia policlonale
  - Fattore reumatoide
  - EMG: Miopatia irritativa
  - Biopsia muscolare: attiva miopatia; Infiammazione linfocitica e macrofagica
- Anticorpi U1-snRNP
  - Categoria generale: Anticorpi sovrapposti alla miosite
  - Tipi
    - Anticorpi nucleari U1-snRNP
      - Legano solamente a U1-snRNP
      - Obiettivi: Proteine nelle particelle U1-snRNP; U1-70k, U1A, U1C (Occasionali)
      - Malattia associata: Disturbo misto del tessuto connettivo; Può essere correlato all'attività della malattia
    - Anticorpi Sm
      - Legano alle Sm
      - Anche proteine U1, U2, U4/U6 precipitate
      - Malattia associata: Lupus eritematoso sistemico
- Trattamento: Rapido miglioramento con corticosteroidi (settimane)
- Proteine U1-snRNP: Funzione
  - Splicing pre-mRNA
  - Vedi Spliceosomi
Miositi con Anticorpi OJ⁴⁹
- OJ anticorpo = Anti isoleucile tRNA sintetasi
- Sindrome clinica
  - Età: Dai 25 ai 75 anni
  - Malattia polmonare interstiziale (100%)
  - Miopatia: Debolezza (Dai 57% al 89%)
  - Poliartrite (57%)
  - Eruzione cutanea: Nessuna
- Laboratorio
  - EMG: Miopatia irritativa
  - CK serica: Normale a 3300; Alta con debolezza
  - Biopsia muscolare: Miosite
- Trattamento: Corticosteroidi
Miosite con altri anticorpi miosito-specifici
- Sindrome clinica
  - Simile a Jo-1
  - Coinvolgimento cutaneo più frequente : Specialmente con anti-EJ
  - Caratteristiche sistemiche con miosite meno frequente: Anti-PL-12; Anti-OJ
  - Anti-PL-12: Comune nel sudovest degli USA
- Obiettivo dell'antigene: Spesso la t-RNA sintetasi
- HLA: DR2 (45%); DR8 (27%); DQ1 (70%)
Miopatia necrotica associata a malignità
- Pazienti più anziani
  - La maggior parte > 40 anni
  - Più probabilmente con l'aumentare dell'età
- Debolezza: Prossimale; Simmetrica
- Decorso
  - Rapido; Grave debolezza disabilitante in < 2-3 mesi
  - Sopravvivenza: Correlata alla capacità di trattare la neoplasmia
- Neoplasmie
  - Polmoni
  - GI: Stomaco e colon (Adenocarcinoma)
  - Prostata
  - Ginecologica (Mammella)
- Cosa fare
  - Esame fisico: + Ginecologico e rettale
  - CT torace e addome
  - Stool guaiac
- CK serica: Aumentata da 8x a 100x il normale
- Istologia muscolare
  - Necrosi delle fibre muscolari: Foci piccoli e grandi
  - Macrofagi: Fagocitosi e nell'endomisio
  - Qualche cellula T infiltrata focalmente
  - Tessuto connettivo: Positivo alla fosfatasi alcalina
  - Deposito di complemento C5b-9 nelle fibre muscolari
- Trattamento: Corticosteroidi; Migliora la miopatia se la neoplasmia è sotto controllo
Miopatia infiammatoria brachio-cervicale ⁴⁷
- Clinica
  - Insorgenza
    - Età: Da 24 a 82 anni, Media 55 anni
    - Debolezza: Prossimale nelle braccia
  - Debolezza
    - Braccia > gambe
    - Prossimale > distale
    - Collo posteriore (60%)
    - Asimmetria: Alcuni pazienti
    - Disfagia (30%)
    - Respiratoria (30%)
    - Debolezza massimale: Da 0% al 53% del normale
    - Progressione al massimo della debolezza: Mesi
    - Oculare: Ptosi o oftalmoplegia nel 30%
  - Mialgie (20%)
  - Caratteristiche associate
    - Cute: Eruzione (10%)
    - Prominente perdita di peso (30%)
    - Artrite reumatoide (20%)
    - Altre malattie e sindromi
      - Malattia mista del tessuto connettivo
      - Sjögren
      - Scleroderma
- Laboratorio
  - ANA +: 95%; Titoli da 1:80 a 1:5120
  - CK serica: Normale a elevata 15x
  - Elettrodiagnostica
    - EMG: Miopatica; Attività spontanee
    - Decremento della stimolazione nervosa ripetitiva: 40%
  - Anticorpi anti-AChR: 30%
- Patologia muscolare
  - Necrosi e rigenerazione delle fibre muscolari
  - Invasione focale delle fibre muscolari: 60%
  - Deposito di C5b-9 (MAC): Diffusamente nell'endomisio
  - Infiltrati mononucleari focali: 90%
    - Composizione: Cellule B presenti nella maggior parte dei pazienti; Alcuni foci senza cellule B
    - Localizzazioni: Perivascolari e perimisiali
  - Espressione di MHC-I nelle fibre muscolari: 90%
  - Colorazione MxA dei capillari : 90%
Miositi + miastenia grave ⁴³
- Vedi anche: Miopatia infiammatoria brachio-cervicale
- Clinica
  - Pazienti descritti con polimiosite o dermatomiosite
  - Debolezza
    - Respiratoria
    - Bulbare
    - Generale: Prossimale > distale; Può essere braccia > gambe
    - Oftalmoplegia
- Associazioni cliniche
  - Timoma: Comune
  - Cardiomiopatia
- Laboratorio
  - CK serica: Leggermente alta
  - Anticorpi anti-AChR : Positivi
  - Anticorpi ai recettori della Rianodina: Presenti
Miosite + sarcoide
- Granuloma nel muscolo
- Miopatia
- Risposta alla immunoterapia più probabile che nella miopatia granulomatosa senza sarcoide
Miosite indotta da farmaci
- Penicillamina D
  - Penicillamina D
  - Epidemiologia
    - Dose: Relazione non chiara
    - Frequenza: ~ 1%
    - Malattia trattata: Artrite reumatoide
  - Insorgenza
    - Ogni volta durante il trattamento
    - Da settimane ad anni dopo l'inizio del trattamento con farmaci
  - Clinica
    - Muscoli
      - Debolezza: Prossimale
      - Disfagia (40%)
      - Mialgie
    - Cute: Eruzione in alcuni pazienti
    - Cardiaco
      - Miocardite
      - Blocco di conduzione
    - Trattamento
      - Sospensione del farmaco
      - ± Corticosteroidi trattamento
      - Recupero comune
  - Laboratorio
    - CK serica: Alta (75%) o normale
    - EMG: Miopatia irritativa
    - Anticorpi Jo-1: Riportato un paziente
    - Anticorpi AChR: Alcuni pazienti (25%)
    - Positivi ad ANA: 80%
    - Associazioni
      - Carenza del fattore di complemento C2
      - HLA tipo DR4
  - La penicillamina D può indurre anche
    - Miastenia grave
      - Associata con HLA-DR1
      - Clinica: Simile ad altre MG autoimmunitarie
      - Remissione alla sospensione del farmaco
    - Neuromiotonia
    - Pemfigo
- Lupus ± miosite: Procainamide; Idralazina
- Minociclina
  - Miopatia immunitaria con patologia perimisiale (IMPP) ⁶³
    - Riportato 1 caso
    - Clinica
      - Progressione: 2 mesi
      - Debolezza: Prossimale
      - Mialgie: Esacerbate dall'esercizio
      - Affaticamento
      - Artralgie: Mani; Piedi
      - Cute: Placche eritematose doloranti sulle gambe; Edema
    - Laboratorio
      - CK: 2100
      - EMG: Miopatia irritativa
      - Muscoli: Cellularità perimisiale
  - Può produrre anche: Sindrome di rabdomiolisi
- Interferone α
- Fenitoina: Miopatia infiammatoria con febbre, eruzione, linfadenopatia e eosinofilia
- Olio tossico: Vasculite nel muscolo
- Farmaci con possibile relazione con la miosite
  - Penicillina; Ipecacuana; Sulfamidici; Levodopa; Cimetidina;
    Leuprolide; Propiltiouracile; Carbimazolo
Malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) ²
- Definizione e caratteristiche
  - Reazione immunitaria mediata da cellule
  - Mediata da: Cellule T citotossiche del donatore (CD8+) e da cellule T aiutanti secernenti linfochina
  - Produce reazione di ipersensibilità di tipo ritardata contro le cellule del ricevente
  - Attivazione delle cellule T e GVHD più grave
    - Disparità donatore-ricevente del complesso di maggiore istocompatibilità HLA
    - Accoppiamento incompleto nei loci HLA-A,B,C,Dr
    - Anche gli antigeni istocompatibilità minore possono giocare un ruolo
    - Può accadere anche fra fratelli e sorelle con accoppiamento HLA genotipicamente identico
  - Eterogeneità clinica
    - Temporale
      - Alcuni con aggiunzioni sequenziali che finiscono con il coinvolgimento di organi
      - Alcuni si risolvono in un organo per riapparire in un altro
    - Differente coinvolgimento finale degli organi
  - Fasi
    - Acute
      - < 100 giorni dopo il trapianto di midollo osseo
      - 1° coinvolgimento
        
        Cute: Esantema maculopapillare; Necrolisi epidermica
        Fegato: Simile alla cirrosi biliare primaria
        Intestino; Microangiopatia
    - Cronica
      - > 80 giorni dopo il trapianto di midollo osseo
      - Vari coinvolgimenti clinici
        
        Cute: Simile a pianta di lichene; Simile a scleroderma; Vitiligine
        Lesioni lichenoidi: Orali ed esofagee
        Cheratocongiuntivite secca
        Bronchioliti ® Insufficienza polmonare ostruttiva
        Miosite
        Miastenia grave
        Polineuropatia demielinizzante immunitaria cronica (CIDP)
        ? Guillain-Barré
        Fascite
        CNS (Rara): Mielite; Neurite ottica
      - Anticorpi contro: Nuclei; dsDNA; Muscolatura liscia
  - Fattori di rischio
    - Età > 20
    - GVHD cronica: GVHD precedente acuta
  - Trattamento
    - Ciclosporina
    - Prednisone e azatiopirina: Associate nelle complicazioni da infezioni
- Malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) + miosite ³⁰
  - In relazione al trapianto (midollo osseo o cellule staminali)
    - Insorgenza: Da 7 a 55 mesi dopo il trapianto
    - Associazioni
      - Sempre con GVHD cronica
      - Con precedente GVHD acuta in ~ 35%
      - Femmine donatrici
      - Mai nei trapianti autologi
    - Frequenza: 0,6%; 49 ogni 100.000 persone all'anno
    - Meccanismo: ? Risposta allo-autoimmunitaria
  - Generale
    - Età: Da 4 a 46 anni; Simile alla popolazione trapiantata generale
    - Maschi = Femmine
  - Muscoli: Clinica
    - Debolezza
      - Prossimale
      - Gambe > braccia
      - Simmetrica
      - Gravità: Da lieve a moderata
      - Insorgenza: Acuta o subacuta
    - Mialgie: 60%
  - Altri coinvolgimenti d'organo
    - Frequenza: 80%
    - Mucose e membrane della bocca
    - Fegato
    - Occhi
    - GI: Esofago
    - Polmoni: Restrittiva > ostruttiva
    - Artrite
    - Cute: Simile a pianta di lichene; Simili a scleroderma; Vitiligine; Non eruzione simile alla dermatomiosite
  - Diagnosi differenziale
    - Ipotiroidismo autoimmunitario
    - Miopatia con perdita di miosina
    - Miastenia grave
  - Laboratorio
    - CK serica: Alta nel 70%; Gamma da 49 a 8.400 U/L
    - Aldolasi: Alta nel 66%; Gamma da 5 a 88
    - Enzimi epatici: Alti nel 90%; Leggermente elevati
    - Anticorpi: ANA 33%; Muscolatura liscia 33%; Non specifici della miosite Ab
    - HLA: Non associazione con B8/DR3
    - EMG: Miopatia irritabile
  - Patologia muscolare: IMPP
    - Infiammazione
      - Perimisio: Macrofagi o cellule dendritiche (fosfatasi acida +)
      - Endomisio: Occasionali; Cellule T citotossiche (CD8 +)
    - Necrosi e rigenerazione delle fibre muscolari: Specialmente perifascicolare
    - ? Emosiderina e lipofuscina nelle fibre muscolari
  - Trattamento
    - Prednisone ± ciclosporina, azatiopirina o tacrolimo
    - In assenza della GVHD cronica il trattamento può essere interrotto dopo 1 o 2 anni
    - Mentre la GVHD cronica è in remissione possono svilupparsi segni di miosite
    - Risposta
      - Tempo: Da 2 a 7 mesi
      - Il grado della risposta non è relativo alle alterazioni nella GVHD
  - Modello animale
    - Stimolo: Trasferimento di splenociti dei genitori dentro alcuni ceppi di topo
    - Sindrome della malattia: Simile al lupus eritematoso sistemico
      - Miosite
      - Glomerulonefrite
    - Laboratorio
      - Anticorpi: ANA; Aminoacido tRNA sintetasi; Trasferimento RNP
      - EMG: Miopatia irritabile
- GVHD + neuropatie
  - Polineuropatia moto-sensoria
    - Insorgenza: Con la GVHD o da 6 a 8 mesi più tardi
    - Segni: Perdita sensoria; Simmetrica; Distale
  - Neuropatia vasculitica ⁷: 1 caso con GVHD cronica
  - ? CIDP
Miositi + altri disturbi sistemici
- Sindrome da carenza immunitaria acquisita
- Malattia linfoproliferativa e gammopatia monoclonale
- Fascite
- Sindrome ipereosinofila
- Miastenia grave: Spesso associata con timoma e anticorpi ai recettori rianodina
Miopatia infiammatoria idiopatica familiare
- Clinica: Simile alla PM sporadica
- Ridotta frequenza degli autoanticorpi miosite-specifici
- Fattore di rischio genetico: Omozigosità al locus HLA-DQA1
- Probabilmente correlata a fattori multigenici
- Vedi anche: Miopatie infiammatorie ereditarie
Polimiosite multinodulare ¹⁷
- Epidemiologia: Riportati casi e patologia
- Insorgenza
  - Età: Da 40 a 76 anni
  - Progressione nel corso di mesi
- Clinica
  - Debolezza
    - Prossimale
    - Simmetrica
    - Disfagia (80%)
  - Noduli: Masse
    - Multiple
    - Localizzazioni
      - Muscoli negli arti e nel tronco
      - Possono variare con il tempo
    - Lievemente teneri
  - Disturbi associati
    - Infezione da HIV
    - Infezione da epatite C
  - Decorso
    - Riportato miglioramento con trattamento immunosoppressivo
    - Può aversi un miglioramento spontaneo
  - Esclude
    - Miosite focale
    - Miosite ossificante
    - Miosite granulomatosa
- Laboratorio
  - CK serica: Da normale a molto alta (15x)
  - Conteggio CD4: 390
  - ANA: Spesso positivi
  - EMG: Miopatia irritabile
  - MRI: Segnale T2 aumentato negli ingrandimenti; Incremento del gadolinio
  - Biopsia muscolare
    - Infiammazione
      - Cellule plasmatiche
      - linfociti: Cellule B > cellule T
      - Alcuni regioni possono apparire granulomatose
    - Fibre muscolari: Necrosi; Sostituzione con cellule
    - Perimisio: Ampliamento; Cellularità
- Trattamento
  - Corticosteroidi
  - Terapia anti-retrovirale

Polimiositi: Trattamento opzioni

Solumedrolo (i.v.): Minori effetti collaterali del prednisone orale
Prednisone
- Orale 100 mg q.d.; Poi ridurre
- Latenza prima del beneficio: Da 1a 6 mesi
Azatiopirina
- 2,5 - 3 mg/kg/giorno
- Usata per ridurre la dose di prednisone
- Latenza prima del beneficio: Da 6 a 12 mesi
Metrotessato
- Da 7,5 a 22,5 mg/settimana
- Dati come 1 o 2 dosi nel fine settimana
- Latenza prima del beneficio: Da 3 a 6 mesi
Ciclosporina
- Dose iniziale: 2,5 mg/kg b.i.d
- Latenza prima del beneficio: Da 2 a 6 mesi

DERMATOMIOSITI

MIOSITE + alterazioni cutanee

Dermatomiosite
Caratteristiche cliniche
Laboratorio
Patologia
    Descrizione
    Istologia
Trattamento

Classificazione
Dermatomiosite
    Infantile
    Adulti
      Amiopatica
      Correlata a farmaci
      Negativa agli anticorpi Mi-2
      Associata a malignità
      Positiva agli anticorpi Jo-1
      Positiva agli anticorpi EJ
      PM-Scl
    Infantile e adulti
      Positiva agli anticorpi Mi-2

Tim Miller

Dermatomiosite: Caratteristiche cliniche, generali

Epidemiologia
- Frequenza più alta: Mesoamerica
- Frequenza più bassa: Città del nord
- Frequenza nei bambini: > 90% delle miopatie immunitarie
Caratteristiche cliniche: Comune
- Cute
  - Eruzione eritematosa: Eliotropa
    - Faccia e palpebre
    - Aree esposte al sole
    - Superficie estensibile delle articolazioni
  - Edema periorbitale
- Debolezza muscolare: Prossimale; Disfagia
- Contrattura delle articolazioni
- Altre caratteristiche sistemiche occasionali
  - Oculare: Retinopatia; Congiuntiviti; Irititi; Uveiti
  - Cardiaco
    - Malattia vasocostrittrice
    - Vasocostrizione anormale
      - Angina di Prinzmetal: ? associata con Raynaud
  - Sindrome emofagocitica ⁵⁵
Diagnosi differenziale: Miopatia immunitaria con patologia perimisiale (IMPP)
- Dermatomiosite vs IMPP

Sindromi dermatomiositiche: Caratteristiche specifiche

Dermatomiosite della fanciullezza (giovanile) ⁵³
- Variante: Dermatomiosite con anticorpi Mi-2
- Epidemiologia e associazioni²³
  - Incidenza
    - Generale: Può variare a seconda del retroterra geografico e genetico
    - Gamma: Da 0,14 a 0,5 ogni 100.000 per anno; USA = 0.32
  - Femmine > maschi: Gamma = Da 1,7x a 5x; USA = 2,3 a 1; GB da 5 a 1
  - Prodromo
    - ? Infezione respiratoria superiore o GI: Comune nei 3 mesi prima insorgenza
    - Non chiara associazione con con specifici patogeni esaminati
  - Altri fattori associati possibili
    - Vaccino contro l'epatite B
    - Somministrazione dell'ormone della crescita
    - Esposizione al sole: Eccessiva
    - Farmaci: Carticaina; Penicillamina
    - Prodromi virali: Coxsackie B; Parvovirus; Echovirus con ipogammaglobulinemia collegata ad X
    - Microchimerismo
      - Materno: Persistenza di cellule del sangue materno trasferite dalla placenta durante lo sviluppo
      - Nei muscoli e nel sangue periferico
      - Nelle lesioni infiammatorie della DM nella cute e nei muscoli
      - Associato con l'allele DQA1*0501 nella madre
    - Modelli delle nascite stagionali ⁵²
      - Pazienti ispanici: Maggiori nascite da settembre a novembre; Media delle date delle nascite 16 ottobre
      - HLA DRB1*0301: Maggiori nascite da luglio a gennaio
      - Anticorpi p155
        
        Positivi: Maggiori nascite da dicembre ad aprile
        
        Negativi: Maggiori nascite da maggio ad agosto
    - Polimorfismi del gene per il fattore α di necrosi tumorale
      - Sostituzione da G-ad-A al sito di restrizione NCOI
      - Alta produzione di TNF
      - Relazioni cliniche
        
        Maggiore durata della malattia: > 3 anni
        
        Calcificazioni
      - Allele TNF α-308A: Aumento delle occlusioni vascolari nella JDM
    - Interferoni di tipo 1
    - HLA
      - Classe II: DQα1*0501 antigene (88%)
      - DM: DRB1*0301; DQA1*0301; DQA1*0501; DMA*0103; DMB*0102
      - HLA-A*68; DQA1*01
- Caratteristiche cliniche
  - Insorgenza
    - Età
      - Media: 7 anni
      - Gamma: 2/3 tra 4 e 12 anni
    - Eruzione: 50%
    - Debolezza: 25%
  - Debolezza
    - Generalizzata: Prossimale > distale
    - Simmetrica
    - Bulbare: 20%
  - Sofferenza muscolare
    - Dolore
    - Indolenzimento
    - Gonfiore
  - Cute
    - Eruzione
      - Distribuzione: Superfici estensorie delle articolazioni (La più comune); Periorbitale; Collo e torace anteriormente
      - Eliotropa
      - Associata con edema e telangectasia
      - Esacerbata dalla luce
      - Eruzioni e ulcerazioni generalizzate: Si possono avere nella peggiore prognosi
    - Papule di Gottron
      - Nosologia: Chiazze collodiali
      - Caratteristiche: Non in rilievo, violacee o rosse, squamose (Alcuni pazienti)
      - Eruzione similare non palpabile (maculare): Segno di Gottron
      - Localizzazione: Cute sugli estensori delle articolazioni
      - Decorso: Possono sviluppare un centro bianco atrofico con telangectasia
    - Alterazioni delle pieghe ungueali, dei capillari e cuticolari
      - Perdita di capillari
      - Correlazioni: Attività della malattia; Durata della malattia non trattata
      - Ipertrofia cuticolare
    - Pruriti
    - Ulcerazioni cutanee
      - Correlate al deposito di complementi con arteriopatia finale occlusiva dei vasi dermici
      - Frequenza: 10%
      - Possono preannunciare
        
        Grave decorso del malessere
        
        Debolezza persistente,
        
        Calcinosi generalizzata
        
        Scarsa risposta alla terapia
    - Scalpo: Placche squamose, eritematose, atrofiche
  - Articolazioni
    - Artrite e artralgie
      - Frequenza: Dal 23% al 58%
      - All'inizio del decorso della malattia: Primi 6 mesi
      - Localizzazione: Ginocchia, polsi, gomiti e dita
      - Pauciarticolari (67%) o poliarticolari (33%)
      - Buone risposte alla terapia JIIM
      - Grave: Sovrapponibile alla sindrome più comune
    - Contratture
      - Localizzazioni: Caviglie, flessori e altre articolazioni
      - Frequenza: Dal 25% al 30%
  - Vasculite
    - Infarti viscerali
    - Sanguinamento GI
    - Associata con prognosi negativa
  - Calcinosi: Images
    - Frequenza: Dal 30% al 70%
    - Subcutanea
    - Aree della cute ipopigmentate
    - Insorgenza: Più avanti nel decorso della malattia
    - Localizzazioni
      - Le più comuni: Gomiti, ginocchia, Altre acro regioni
      - Siti di traumi
      - Profondi o superficiali
      - Possono essere ovunque
    - Fattori di rischio
      - Gravità della malattia
      - Ritardato trattamento: Ridotta frequenza con trattamento precoce con corticosteroidi
      - Fattore alfa di necrosi tumorale (TNF α) allele 308
      - Aumentata produzione di TNF α
    - Correlata alla accumulazione di idrossiapatite
    - Aumentata produzione locale di TNF α
  - Lipodistrofia ⁵⁷
    - Patologia: Perdita di adipociti funzionali maturi
    - Frequenza: 8% delle dermatomiositi giovanili
    - Insorgenza: Successivamente nel decorso della malattia; Media da 4 a 5 anni dopo la diagnosi
    - Frequenza: Dal 10% al 40%
    - Distribuzione
      - Può essere generalizzata, parziale o focale
      - Può essere definita dalla MRI
    - LD generalizzata
      - Perdita del tessuto grasso subcutaneo
        
        Distribuzione
        
        Faccia; Tronco; Estremità
        Relativamente risparmiato l'interno delle cosce
        
        Simmetrica
        
        Aumento del grasso: Intra-addominale
        Decorso: Progressivo, lento
      - Associata con: Autoanticorpi anti-p155
    - LD Parziale
      - Associata con: Pannicolite
      - Distribuzione
        
        Coinvolge principalmente la parte superiore del corpo
        
        Relativamente risparmiato l'interno delle cosce
    - Lipoatrofia focale
      - Distribuzione
        
        Estremità o natiche
        
        Al sito della calcinosi
      - Caratteristiche associate
        
        Contrattura delle articolazioni
        
        Calcinosi
        
        Decorso cronico della malattia
        
        Eritema facciale
        
        Pannicolite
        
        Disfonia
    - Caratteristiche associate
      - Acantosi nigricans
      - Irsutismo
      - Ridistribuzione del grasso
      - Steatosi/non alcolica, steatoepatite
      - Insulino-resistenza
      - Lipidi: Ipertrigliceridemia; HDL bassi
    - Caratteristiche associate alla DM
      - Calcinosi
      - Atrofia muscolare
      - Contrattura delle articolazioni
      - Eruzioni facciali
      - Decorso cronico
    - ? preponderanza femmine
  - Gastrointestinale
    - Dismotilità esofagea
    - Malassorbimento
    - Infarto: Dolore addominale
    - Disfagia
    - Disfonia
  - Caratteristiche costituzionali
    - Febbre: 16–65%
    - Adenopatia: 20%
    - Letargia: 10%
  - Altre
    - Polmonari: Insolite (Dal 7% al 43%)
      - Dispnea
      - Malattia polmonare interstiziale: Rara
    - CNS: Rara
    - Cardiaco
      - Clinicamente significativa: Insolita
      - ECG: Blocco del ramo destro del fascio; Anormalità dell'onda ST-T
  - Prognosi
    - Mortalità: Dal 2% al 7%
    - Recupero incompleto: Comune
    - Ricadute (policiclica): Comuni
    - Decorso cronico richiedente medicazione > 3 anni: Dal 30% al 60%
    - Remissione a lungo termine (Monofasica)
      - Frequenza: 37%
      - Tempo medio alla remissione senza medicazioni: Da 4 a 5 anni
    - Peggiora con
      - Trattamento inadeguato
      - Papule di Gottron e patologia delle pieghe ungueali persistenti dopo il trattamento iniziale
  - Variante: JDM amiopatica
    - Forza ed enzimi muscolari normali per 2 anni
    - Calcinosi: Basse frequenze
    - Anticorpo SAE
  - Variante: Sovrapponibile alla JDM
    - Frequenza: Dal 3% al 10% delle miopatie immunitarie giovanili
    - Miosite: Può essere leggera
    - Le associazioni più comuni: Caratteristiche del scleroderma
    - Altri disturbi immunitari associati
      - Lupus eritematoso sistemico
      - Artrite idiopatica giovanile
      - Malattia infiammatoria intestinale
      - Diabete mellito di tipo 1
      - Malattia celiaca
- Laboratorio
  - Linfociti B
    - Aumento della percentuale dei linfociti circolanti
    - Si possono avere foci di cellule B nei muscoli
  - CK serica
    - Può essere normale alla presentazione
    - Alta in alcuni pazienti: Dal 50% al 67%
  - Aldolasi serica: Può essere alta con normale CK
  - Allotipi della catena y delle Immunoglobuline
    - Bambini meticci: Gm 1,3,17 5,13,21
  - Anticorpi
    - p155 (29%)
    - MJ (p140): Dermatomiosite giovanile
    - SAE: Dermatomiosite amiopatica
  - MRI dei muscoli
    - Caratteristiche: Aree luminose alla inversione tau corta delle immagini pesate sul recupero
    - Frequenza: 76% anormale
  - Capillaroscopia delle pieghe ungueali
    - Può anche essere anormale nel scleroderma, sovrapposto a miosite, o a malattia mista del tessuto connettivo
    - Utile per distinguere la DM dalle miopatie ereditarie
  - Biopsia muscolare
- Trattamenti
  - Corticosteroidi: IV o orale
  - Immunoglobuline intravenose
  - Metrotessato: 15 mg/m² per settimana; Orale o subcutanea
  - Rituximab
  - Ciclofosfamide: Casi refrattari
  - Fotoprotezione
Dermatomiosite degli adulti: Anticorpi Mi-2 negativa
- Clinica
  - Effusioni
  - Aritmie
  - Malattia polmonare interstiziale
  - Aumentato rischio di malignità
  - Mani: Raynaud; Meccanico; Edema
  - Altri disturbi del tessuto connettivo
    - Artrite reumatoide; Scleroderma; CREST
- Autoanticorpi
  - Jo-1 (con artriti); PM-Scl; ANA
- Patologia
  - IMPP
  - Vedi anche: DM negli adulti variante
Dermatomiosite: Anticorpi Mi-2 positiva
- Epidemiologia
  - Più comune nei meticci (Mexico e Guatemala)
  - Con indice UV più alto negli USA⁶¹
    - Donne: Aumento della frequenza della DM e degli anticorpi Mi-2
    - Uomini: Nessuna associazione
    - Nessuna associazione con: Sintetasi o anticorpi SRP
  - Frequenza correlata a: Intensità della radiazione ultravioletta superficiale ³⁸
- Età di insorgenza: Fanciullezza > 3 anni; Adulti
- Clinica
  - Insorgenza: Acuta
  - Simile alla sindrome Mi-2 negativa
  - Cute: Eruzione - a segno di V, segno a scialle
  - Coinvolgimento delle pieghe ungueali: Comune; Sovracrescita cuticolare
  - Associazione clinica a disturbi del tessuto connettivo: Rara
  - Decorso
    - Prognosi migliore
    - Minore malattia polmonare interstiziale
- Laboratorio
  - ANA + (100%)
  - Tipo HLA: Le associazioni variano con l'etnicità ²⁷
    - DR7 (75%), Triptofano alla posizione 9 della catena DRβ; DRB1*0701
    - Caucasici (Mi-2): DRB1*07; DQA1*0201
    - Meticci adulti (Mi-2): DRB1*04; DQA1*03
  - Allotipi della catena y delle immunoglobuline
    - Meticci adulti: Gm 1, 17, 21; Km 3; Anche Gm 2, 3, 23, 5, 13
Dermatomiosite: Associata a malignità
- Femmine > Maschi
- Correlazione con l'età: Può avvenire in adulti di ogni età; Media 50 anni
- Disturbo cutaneo: Vasculite cutanea
- Neoplasmie ³⁶: Specialmente adenocarcinoma
  - Ovaie: Stadio avanzato ed epiteliarmente uniforme +...
  - Nasofaringea (China; Corea; Tunisia)
  - Mammella
  - Polmoni
  - Ematologiche: Linfoma/Leucemia
- Sopravvivenza: 5 anno 38%; Media da 3 a 4 anni; Morte maggiormente correlata al cancro
- Anticorpi: p155 (TIF-1γ)
Dermatomiosite amiopatica ²⁴
- Epidemiologia
  - Frequenza: Dal 8% al 20 % delle DM
  - Età di insorgenza: Solitamente adulti di età media; Occasionale giovanile o nella 9a decade
  - Sesso: Femmine > maschi, eccetto che in China
  - Vedi anche: Idrossiurea
- Caratteristiche cliniche
  - Lesioni cutanee
    - Eritema eliotropo (69%)
    - Noduli di Gottron (54%)
    - Lesioni periungueali
    - Pruriti: Occasionali pazienti
    - Papule e macule eritematose violacee: Associazione a malignità nei cinesi
  - Altre caratteristiche cliniche
    - Raynaud
    - Artralgie
    - Malattia polmonare interstiziale
  - Forza: Normale
- Laboratorio
  - CK serica: Normale
  - anticorpi
    - CADM-140
    - Anticorpi antinucleari: 50% to 90%; Modello macchiettato
    - Altre: No Jo-1; Mi-2; PM-Scl
  - Muscoli: Alcuni pazienti con minime alterazioni miopatiche o infiammatorie
- Trattamento
  - Spesso conservativo senza immunosoppressione
  - Corticosteroidi: Sistemici o topici
  - Idrossiclorochina
Altre anticorpo correlati
- Anticorpi EJ positivi
- Anticorpi PM-Scl positivi
Dermatomiosite indotta da farmaci ⁵⁴
- Generale
  - Maschi = Femmine
  - Età media: 57 anni
  - Comune coinvolgimento: Cute
  - Miopatia: 39%
  - Polmoni: 11%
- Penicillamina D
- Idrossiurea
  - Epidemiologia
    - Associazione a malignità: Leucemia mielogena cronica (CML)
    - Età di insorgenza: Media 61 anni
    - Tempo dal farmaco all'insorgenza: 60 mesi
  - Clinica
    - Cute: Tipica eruzione e altre caratteristiche
    - Miositi e debolezza: Non presenti
    - Tempo alla risoluzione: Media = 2 mesi
  - Laboratorio
    - ANA: Infrequenti; 16%
- Altri farmaci possibili
  - Atorvastatina
  - Carticaina
  - Acido niflumico

Dermatomiosite: Caratteristiche di laboratorio

CK serica: Normale o alta (fino a 30 volte il normale)
anticorpi
- p155/140
- CADM-140
- MJ (p140)
- SAE
- Mi-2
- DM atipiche (Sindromi IMPP ): Jo-1
Mioglobinuria (sostenuta): Può essere la caratteristica di presentazione
Tipi di HLA (DM giovanile)
- Aumentati in frequenza : B8, DR3 e A1 + B8 + DR3
Fattore α di necrosi tumorale (TNF α): Associazioni con l'allele 308A
- Aumento della frequenza nella DM
- Malattia a decorso lungo
- Calcificazioni
- Aumentata produzione di TNF α
EMG: Miopatia irritativa
- Unità motorie: Piccola ampiezza; Brevi; Polifasiche
- Attività spontanee: Fibrillazioni; Picchi d'onda positivi
DM: Patologia
- Fibre muscolari
  - Alterazioni miopatiche
    - Distribuzione: Regioni perifascicolari
    - Tipo
      - Fibre muscolari atrofiche
      - Architettura interna anormale
      - Occasionali pazienti: Necrosi + fagocitosi; Rigenerazione
  - Colorazione per la citocromo ossidasi
    - Ridotta: Principalmente nelle regioni della atrofia perifascicolare o vicino
    - La colorazione SDH nelle stesse fibre muscolari è normale
  - Espressione di MHC Classe I nelle fibre muscolari ⁶⁰
    - Frequenza: 95%
    - Può essere selettiva o maggiormente preminente nelle fibre muscolari perifascicolari
    - Muscoli normali: Nessuna; Presente solamente nei vasi
  - Espressione di MHC Classe II nelle fibre muscolari
    - Presente nella minoranza delle biopsie
    - Associata con: Prominente infiammazione; Aumento del tessuto connettivo
  - CD59 : Ridotta nelle fibre muscolari e nei capillari
  - Proteine nelle fibre muscolari perifascicolari atrofiche
    - Proteina ISG15 e percorso di coniugazione
      - Upregulation
      - Proteina ISG15
        
        Simile alla ubiquitina
        
        Coniugata a molte proteine cellulari via attivazione con interferoni: α (IFNA ) e β (IFNB )
    - Titina: Ridotta al 3% dei controlli
    - Nebulina; TNNC2: Moderatamente ridotta
- Vasi
  - Depositi microvascolari o upregulation
    - IgM
    - Componenti di complemento (C_5b-9)
    - TNF α
    - ICAM-1: Aumentata nei capillari e nei vasi perimisiali;
    - Recettore TNF da 75-kd
    - Citochine: CXCL12 ; CCL2 (MCP-1)
      - Espresse diffusamente nelle arteriole (perimisiali e perifascicolari) e nei capillari ²⁶
  - Endotelio
    - Gonfiore
    - Microvacuoli
    - Inclusioni
  - Capillari endomisiali
    - Ridotti di numero: Specialmente nelle regioni della atrofia perifascicolare
    - Ingrossati
  - Arterie e vasi di medie dimensioni
    - Regioni più spesso associate con infiammazione cellulare mononucleare
    - Possono essere occlusi o danneggiati
    - Si possono avere depositi di complementi e di componenti immunitari
      - Tipi o depositi: C3d; C4d; C5; Fibrinogeno
      - Associazioni cliniche: Coinvolgimento gastrointestinale; Malattia cronica
- Infiammazione (50%)
  - Solitamente perivascolare
  - cellule T: Comune
  - Può contenere foci di cellule B
  - Qualche macrofago

Dermatomiosite: Trattamento immunosoppressivo

Solumedrolo (i.v.)
- Dose: 30 mg/kg (Bambini) fino a 1 gm per giorno
- Minori effetti collaterali del prednisone orale se dato in maniera intermittente
Prednisone orale: Rx cronica tipica
- Rx iniziale: Da 1 a 2 mg/kg/q.d. (fino a 100mg) p.o.
- In seguito
  - Cambiare Rx a giorni alterni alla stessa dose totale
  - Scalare lentamente 10 mg/mese fino a 60 mg; quindi 5 mg/mese
  - Con i bambini frequentemente si può scalare interamente
  - Gli adulti necessitano spesso di una immunosoppressione a lungo termine
Azatiopirina
Metrotessato: 15 mg/m² per settimana; Orale o subcutaneo
Immunoglobulina umana (IVIg)
Debolezza grave o refrattaria : Trattamenti prima della Rx cronica
- Metilprednisolone intravenoso: 1 gram/giorno per 3 - 5 giorni
- Immunoglobulina umana: 1 gram/kg/giorno per 2 giorni

MIOSITE CON CORPI INCLUSI ²²

Epidemiologia
- Preponderanza maschile: Da 60% al 75%
- Sporadica
Insorgenza
- Età: > 50 anni nel 80%
- Debolezza
  - Gambe: 70%; Difficoltà ad alzarsi dalle sedie ed a salire le scale
  - Braccia, Distale: 15%
  - Difficoltà di deglutizione: 10%
Caratteristiche cliniche
- Debolezza
  - Prossimale e distale: Distale predominante nel 20%
  - Estremità inferiori e superiori
  - asimmetrica
  - Regioni focali con debolezza più grave
    - Braccia: Polsi e flessori delle dita;
    - Gambe: Quadricipite; Flessori dorsali dei piedi
  - Muscoli comunemente risparmiati
    - Deltoide
    - Pettorali
    - Interossei (Mani)
    - Faccia
  - Progressione
    - Lenta da 5 a 20 anni
    - ? Progressione alla disabilità più rapida con insorgenza dopo 60 anni
- Atrofia muscolare: Proporzionata alla debolezza
- Riflessi tendinei: Diminuiscono con progressione della malattia, specialmente alle ginocchia
- Disfagia (30%): 1/3 superiore dell'esofago; Specialmente femmine
- Polineuropatia ¹⁴
  - Solitamente subclinica
  - Sensorio > motorio
  - Perdita di assoni mielinizzati nei nervi surali
- Sistemico coinvolgimento
  - Raro
  - Non forte associazione con malattie sistemiche
  - Associazioni riportate: Disturbo immunitario, polineuropatia
  - Nessuna associazione con malignità
Laboratorio
- CK serica: Leggermente elevata da 2 a 5 volte; Può essere normale
- EMG: Miopatia irritabile; Si possono avere potenziali di lunga durata
- Patologia muscolare
  - Infiammazione: Cellule mononucleari
    - Localizzazioni
      - Endomisio: La più comune
      - Anche in alcuni pazienti: Perimisio e perivascolari
    - Invasione focale delle fibre muscolari
      - Comune caratteristica delle fibre muscolari danneggiate
      - Cellule CD8 e macrofagi
  - Alterazioni miopatiche
    - Variata dimensione delle fibre muscolari
    - Fibre muscolari rigeneranti
    - Gruppi di fibre piccole
    - Tessuto connettivo endomisiale: Variabilmente aumentato o normale
  - Vacuoli bordati con materiale granulare e filamenti
    - Istochimica: Meglio visualizzata con colorazione rosso Congo
    - Contiene
      - Filamenti: Da 15 a 18 nm
      - Numerose proteine β-amiloide, Desmina; Ubiquitina; Transglutaminasi 1 e 2
  - Aggregati
    - Colorazione con anticorpi SMI-31 (? contengono tau fosforilato)
    - Spesso non correlati a vacuoli
    - Può anche colorare per β-amiloide, VCP, ubiquitina, Cristallina αB
  - Disturbi mitocondriali
    - Fibre muscolari COX-
    - Fibre muscolari SDH+
    - Delezioni multiple del mtDNA nel 50% della IBM
  - Ipertrofia delle fibre muscolari: Più comune che nella polimiosite
  - MHC-I
    - Espressione sulla superficie della maggior parte delle fibre
    - Si ha su fibre muscolari morfologicamente normali
- Deglutizione di bario: Disfunzione cricofaringea
- Studi di conduzione nervosa: Assenti potenziali surali in alcuni pazienti > 60 anni
- MRI muscolare: Infiltrazione di grassi della testa mediale del gastrocnemio
- Altre
  - Proteina M (20%): La maggior parte IgG; λ > κ
  - Tipi di HLA: DRβ1*0301, DRβ3*0101 (o DRβ3*0202) e DQβ1*0201
  - e4 allele della apolipoproteina E: ? Eccesso di frequenza nei maschi con la IBM
  - Attività della transglutaminasi: Livello 20x più elevato nei muscoli inf
  - Infezione virale da HIV e HTLV: ? Aumento della frequenza della sIBM
Trattamento: Nessuno; Alcuni rapporti di risposte alla IV Ig o immunoassorbimento
Sindromi varianti
- Polimiositi con patologia mitocondriale
- Ereditarietà autosomica dominante
  - Caratteristiche cliniche simili alla IBM sporadica
  - Nessuna associazione tipo HLA

MIOPATIE INFIAMMATORIE: Altre varianti

Assenza di solfato di condroitina C
Miosite autoimmunitaria sperimentale
Fascite
Miosite focale
Granulomatose
Linfoistiocitosi emofagocitica
Ereditarie
Infezione
BACM
Influenza
Lyme
Necrotizzante con capillari a gambo di pipa
Orbitale
Perimiosite

Miopatie granulomatose

Caratteristiche cliniche
- Debolezza: Prossimale; Disfagia
- Ipertrofia muscolare: Occasionale
- Progressione: Lenta; Occasionalmente acuta con dolore
- Donne dopo la menopausa
- Alcuni pazienti con progressive contratture in flessione delle braccia
Laboratorio
- CK serica: Normale o alta
- Aldolasi: ? Spesso più elevata della CK
Patologia
- Granulomi
  - Non caseosi
  - Localizzazione nei muscoli
    - Endomisiale o perimisiale: Può avvenire selettivamente in entrambi i casi
  - Possono verificarsi sistemicamente: Persino in assenza di altre comuni caratteristiche del sarcoide
  - Diagnosi differenziale: Ampia
- Alterazioni miopatiche
  - Variazione nelle dimensioni delle fibre muscolari
  - Localizzazione: Sia vicino che distante dai granulomi
Trattamento
- Corticosteroidi: Beneficio dal 40% al 80%
Diagnosi differenziale
- Sarcoidosi
- Disturbo immunitario
  - Tessuto connettivo: Artrite reumatoide; CTD mista; Wegener
  - Miastenia grave (rara): Associata con ¹⁸
    - Miocardite
    - Timoma ¹⁹
    - Anticorpi ai recettori rianodina
  - Crohn
- Infezioni

Miopatia necrotizzante con capillari a gambo di pipa ¹

Miopatia: Clinica
- Insorgenza
  - Età: Dalla 5a alla 7a decade
  - Debolezza subacuta o episodica dopo esercizio
- Mialgie: Indotte dall'esercizio; Insorgenza dopo 12 ÷ 48 ore
- Debolezza
  - Prossimale
  - Può essere grave
  - Episodica debolezza dopo esercizio: Paziente occasionale
- ± eruzione simile alla dermatomiosite
Disturbi associati (In alcuni pazienti)
- CNS: Infarti cerebrali multipli (Vasculite)
- Neoplasmia: Cellule di transizione della vescica (1 paziente)
- Sistemico: Miocardite; Malattia del tessuto connettivo (indifferenziato)
Laboratorio
- CK: Alta; Da 15 a 50 volte il normale
- Patologia muscolare
  - Fibre muscolari
    - Necrosi: Fibre muscolari sparse
    - Rigenerazione
  - Capillari: A gambo di pipa
    - Ingrossati
    - Pareti ispessite "a gambo di pipa": Depositi di PAS amorfo + materiale
    - Depositi di complessi di complementi membrane attaccati
    - Numero: Generalmente normale; Riduzioni focali
  - Infiammazione: Minima
Trattamento: Corticosteroidi

Miopatia con carenza di solfato di condroitina C nei muscoli scheletrici e nel tessuto connettivo ³

Epidemiologia: 2 pazienti
Clinica
- Insorgenza: Adulti, 42 e 70 anni
- Debolezza
  - Diffusa
  - Simmetrica
  - Prossimale > distale
  - Insufficienza respiratoria
  - Decorso: Diventa grave nel corso di mesi
- Nervi cranici
  - Disfagia
  - Oftalmoplegia in 1 paziente
Laboratorio
- CK serica e aldolasi: Normali
- ANA: Positivi in 1 paziente
- EMG: Miopatica; Occasionali fibrillazioni e picchi d'onda positivi
- NCV: Normale
Patologia muscolare
- Fibre muscolari di tipo 2 atrofiche
- Nessuna o poche alterazioni miopatiche attive
- Infiammazioni: Lievi perimisiali e perivascolari
- Colorazione solfato di condroitina: Assente nell'endomisio
Trattamento: Corticosteroidi producono un miglioramento nel corso di mesi

Miosite infantile acuta benigna ⁸

Epidemiologia
- Maschi (84%) > Femmine
- Insorgenza
  - Età: Media 8 anni; Gamma 3 ÷ 13 anni
  - Tempi: 1 ÷ 4 giorni dopo la risoluzione dei prodromi
- Associata con l'influenza
- Succede in determinati periodi: Stagionale, inverno (68%), estate (2%)
- Occasionale comparsa in fratelli e sorelle
Prodromo: Febbre (80%); tosse (59%); Cefalea (37%)
Caratteristiche cliniche
- Dolore e indolenzimento (75%)
  - La più grave e comune: Polpacci
  - Generalizzata: Paziente occasionale
- Forza
  - Debolezza: Solitamente ≥ 3/5
  - Normale: Maggioranza dei pazienti
- Difficoltà a camminare: Camminata sulle dita dei piedi (32%); Gambe irrigidite (17%); Altre insolite (32%)
- Riflessi tendinei: Normali
- Sistemico: Febbre > 38°C (25%)
- Decorso
  - Recupero entro 1 settimana nella maggior parte dei
  - Recidive in 8%
Caratteristiche di laboratorio
- CK serica:
  - Acute fase: Alta (100%); Da 250 a 14.000
  - Dopo recupero (1 mese): Normale
- Titolo virale + (42%): Influenza B nel 21%
Patologia muscolare
- Fibre muscolari necrotiche: Sparse
- Alcune infiammazioni

Influenza-Associato Miositi

Epidemiologia
- Maschi > Femmine; 2:1
- Età di insorgenza: Media = 8.5 anni; range 2 to 14 anni
Virus
- Influenza B: 76%
- Influenza A: 24%
Clinica
- Tempo dopo influenza insorgenza: Media 3 giorni; Gamma 0 to 18 giorni
- Localizzazione
  - Polpacci muscoli solamente (69%)
  - Altre addizionali muscoli (31%)
  - Braccia (20%)
- muscolo
  - Dolore: Mialgie; muscolo tenderness
  - Gonfiore
  - ? Debolezza
  - Rabdomiolisi (3% to 20%): Più spesso femmine e influenza A
- Disturbi dell'andatura
- Decorso: 1 to 2 settimane; spontanea miglioramento
Laboratorio
- CK serica: Alta; Gamma 200 to 100.000
- Biopsia muscolare: Necrosi e rigenerazione; Infiammazione (18%)
Vedi anche: BACM

Miosite orbitale idiopatica

Definizione: Uno o più dei muscoli extraoculari è infiltrato da un processo infiammatorio idiopatico
Epidemiologia
- Maschi:Femmine = 1:2
- Insorgenza: Media = 30 ÷ 40; Gamma = 3 ÷ 84
Decorso: Acuta, recidivante o cronica
Risultanze generali
- Visione: Diplopia; Acuità normale
- Proptosi; Edema (Periorbitale e palpebre)
- Iniezione e chemosi congiuntivali
- Dolore
Ptosi
Movimenti degli occhi
- Acuta: Paretici
- Cronica: Restrittivi
- Solitamente > 1 muscolo e spesso bilaterale
- Muscoli comunemente coinvolti: Retto mediale (43%); Retto superiore (19%); Retto laterale (17%)
- Muscoli coinvolti 5% ÷ 10%: Obliquo; Retto inferiore
Diagnosi differenziale
- Tiroide: Cronica; Nessun dolore; Comune paresi del retto inferiore; Retrazione delle palpebre
- Infezioni orbitali: Febbre e malessere; Acuità visiva ridotta
- Neoplasmie orbitali: Nessun picco, dolore acuto o chemosi
- Fistola carotide-cavernosa e AVM: Fremiti; Dolore non grave
- Trombosi del seno cavernoso: Febbre; N&V; Coscienza alterata
Imaging (ecografia a scansione A): Muscoli ingrossati; Tendini ispessiti; Bassa riflettività interna
Patologia: Muscoli edematosi; Infiammazione (Eosinofila in alcuni); Fibrosi (Tarda)
Trattamento
- Corticosteroidi > Altri immunosoppressori
- Cronica: Gestione della diplopia chirurgicamente o iniezioni di botulina

Miopatia masticatoria ³⁷

Epidemiologia
- Rara negli esseri umani
- Comune nei cani: Alsaziani e cani di razza; Di giovane e media età
Decorso
- Progressione: In giorni
- Remissione spontanea: Settimane
- Si possono avere ricadute: Specialmente nei cani
- Forma cronica identificata nei cani
Clinica
- Muscoli
  - Doloranti
  - Rigonfie
  - Localizzazione: Massetere; Temporale; Pterigoideo
- Ridotta mobilità della mascella
Laboratorio
- MRI: Alta intensità del segnale T2
- Sangue periferico: Eosinofilia
- CK serica: Normale o alta
- IgG seriche: Ridotte del 20%
- Anticorpi contro le fibre muscolari tipo 2M (Cani): Collegamento esterno
Patologia muscolare
- Infiammazione: Eosinofili; Linfociti (Cellule TCRγδ+); Macrofagi
- Emorragia ed edema
- Perimisio: Allargato
Trattamento: Può migliorare con i corticosteroidi

Linfoistiocitosi emofagocitica ⁴¹

Emofagocitosi: Generale
- Definizione: Attivate macrofagi, inglobano eritrociti, leucociti, piastrine e cellule precursore
- Clinica
  - Febbre, persistente: 60% ÷ 100%
  - Pancitopenia
  - Splancnomegalia
    - Splenomegalia: 35% ÷ 100%
    - Epatomegalia: 39% ÷ 97%
    - Linfoadenopatia: 17% ÷ 52%
  - CNS: 7% ÷ 47%
    - Attacchi epilettici
    - Edema cerebrale
    - Ritardo nello sviluppo
  - Eruzione: 3% ÷ 65%
  - Mialgie
  - Emofagocitosi: Midollo osseo, fegato, linfonodi, cervello
- Laboratorio
  - Esame delle funzioni epatiche: Anormali; Specialmente LDH (90%)
  - Ferritina serica (marcatore della attivazione macrofagica): Alta (90%); Riflette l'attività della malattia
  - Coagulopatia
  - Pancitopenia
  - Ipertrigliceridemia (50%)
  - Midollo osseo: Emofagocitosi
  - CSF
    - WBC: Comunemente 20 ÷ 60
    - Proteine: Normali a 300
    - Neopterina (marcatore di malattia del CNS): Alta
  - Attività delle cellule NK
    - Familiarità della malattia: Persistentemente bassa o assente
    - HLH secondaria: Si normalizza con la remissione del malessere
- Trattamento
  - Tipi familiari: Etoposide + Prednisone ± Ciclosporina
  - Sporadica: Può rispondere al prednisone da solo
Tipi genetici: Numerosi
- Tipo 1 : letale nella prima infanzia
  l Cromosoma 9q21.3-q22; Recessiva
- Tipo 2
  l Perforina-1 ; Cromosoma 10q22; Recessiva
- Altre
  - Chediak-Higashi
  - Sindrome di Griscelli
  - Sindrome linfoproliferativa collegata a X
Forme sporadiche: Simili alla sindrome da attivazione macrofaga
- Ad insorgenza più tarda: Bambini e adolescenti
- Associazioni
  - Infezione: Virus (EBV), Batteri, Funghi, Rickettsia, protozoi
  - Neoplasmia linfoide: Istiocitosi X ; Leucemia linfoblastica acuta; Tumori delle cellule germinali; Linfoma non Hodgkjn
  - Disturbo immunitario
    - Ricevente di allotrapianto
    - Leucemia
    - Malattia del collagene vascolare
      - Tipi
        
        Artrite reumatoide giovanile
        
        Anche: SLE, Dermatomiosite, Malattia di Kawasaki
      - Grave
      - Con alta-dose corticosteroidi
- Decorso
  - Spesso monofasico
  - Ricadute: 16%
Miopatia in occasionale bambino o adolescente: ? Malattia sporadica
- Debolezza: Prossimale ± distale; Simmetrica
- Mialgie
- CK serica: Alta
- Muscoli
  - Invasione focale delle fibre muscolari da parte di cellule fagocitiche multinucleate (Miofagocitosi)
  - Necrosi delle fibre muscolari: Associata con cellule fagocitiche
Neuropatia
- 1 paziente con AIDP e HLH acquisita dopo infezione da virus di Epstein-Barr (EBV)
Collegamento esterno: CDC

Miopatie infiammatorie ereditarie

Distrofia FSH
Distrofia dei cingoli degli arti
- 2B
- ? 2A
Miosite con corpi inclusi: Famigliare
Miopatia infiammatoria idiopatica familiare
Sindrome di Schmidt (Diabete mellito, Addison malattia, Mixedema)
TRAPS

Miositi: Agenti infettivi

Virali
- Miosite acuta benigna
- Acute: Influenza A e B; Parainfluenza; Adenovirus;
  Coxsackie B (Malattia di Bornholm; Pleurodinia epidemica)
- Retrovirus: HIV; HTLV-1
Batteriche
- Legionella
- Leptospirosi
- Lyme
- Piomiosite
- Clostridia perfringens
- Tubercolosi
Parassitiche
- Protozoi: Toxoplasmosi; Tripanosomiasi; Microsporidosi; Malaria
- Cestode: Cisticercosi; Echinococcosi;
- Nematode: Trichinosi; Larva migrans
Altre: Candida; Cryptococcus; Cumminghamella

Miopatie infiammatorie: Altro

Miosite focale: Quadricipite e altri muscoli

Fascite

Sindromi
- Autoimmunitaria
- Mialgia eosinofila: Infiammazione nel perimisio ± miosite
- Olio tossico spagnolo
- Fascite eosinofila
- Miofascite macrofagica
- Malattia del trapianto contro l'ospite
- Perimiosite
Patologia generale

MIOPATIE INFIAMMATORIE: Modelli animali

MHC classe I: Up-regulation condizionale nelle fibre muscolari ¹¹
- Animale: Topo
- Caratteristiche cliniche: Debolezza; Crescita ridotta
- Fibre muscolari: Degenerazione; Infiltrazione di macrofagi
- anticorpi: Contro l'istidile-tRNA sintetasi (Jo-1) in 30%
- Differenze dalla malattia umana
  - Polimiositi: Non chiara infiltrazione linfocitica
  - Miosite Jo-1: Non infiammazione perimisiale
Assente il gene SOCS-1 e eterozigosi per il gene IFN-γ ¹²
- Animale: Topo
- Miositi
- Miocardite
- Patologia: Infiammazione in molti tessuti
Polimiosite autoimmunitaria sperimentale ⁶
- Animale: Ratto
- Obiettivo dell'antigene (immunizzazione con)
  - Miosina: Infiammazione lieve
  - Proteina C: Infiammazione grave
CBA/J topi infettati con T. cruzi ³⁵
- Infiammazione focale cronica nei muscoli: Endomisiale; Cellule T; Invasione focale

Sarcoidosi

Caratteristiche generali
Caratteristiche neurologiche
Miopatia
Neuropatia
Mielopatia
Laboratorio
Patologia
Trattamento

Adenopatia di Hilar

Caratteristiche generali
- Prevalenza
  - La più bassa nel lontano est
  - La più alta in Svezia e USA: 20-50/100.000
  - Etnia
    - USA: Neri 10x > bianchi
    - Europe: bianca
  - Non fumatori > fumatori
  - Femmine: Più manifestazioni neurologiche e agli occhi
- Età di insorgenza
  - Solito: 20 ÷ 40 anni
  - Occasionali: Bambini e pazienti più anziani
- Sindromi sistemiche
  - Cute: Eritema nodoso; Papule
    - Immagini esterne (al sito, ndt): Papule
  - Oculare
  - Malattia polmonare interstiziale
  - Artrite
  - Linfoadenopatia toracica: Immagini esterne (al sito, ndt)
  - Endocrine
    - Ipercalcemia
    - Ingrossamento delle ghiandole lacrimali: Immagini esterne (al sito, ndt)
- Decorso
  - Cronico
  - Episodica: Alcuni pazienti
- Associazioni genetiche ⁵¹
  - Rischio famigliare
    - Fratelli e sorelle: 5 volte maggiore
    - Fratelli e sorelle bianchi: 18 volte maggiore
    - Più basso negli afroamericani
  - Mutazioni ABCC7 (CFTR) ¹³
    - 35% dei pazienti con mutazioni eterozigote nel sarcoide: ? Specialmente R75Q
    - Pazienti con mutazioni nel sarcoide: Maggior progressione della malattia; ? Più malattia extra-polmonare
    - ABCC7 (CFTR)
      - Recettore per Pseudomonas aeruginosa e Salmonella typhi
      - Mutazioni genetiche omozigotiche causano la fibrosi cistica
  - Classe II HLA: Variazioni alleliche ³⁹ (SS1 )
    - DPB1*0101
    - DPB1*0101: Ipercalcemia nei bianchi
    - DQB1*0201: Rischio diminuito e mancanza della progressione della malattia
    - DRB1*1101: Associata con sarcoide in neri e bianchi (2x ÷ 3x)
    - DRB1*1501: Sarcoidosi in bianchi
    - DRB1*0401: Coinvolgimento degli occhi in neri e bianchi
    - DRB3: Midollo osseo nei neri
    - DRB1*0301/DQB1*0201: Buona prognosi nella sindrome di Löfgren
    - DRB3*1501 Sindrome di Löfgren
    - DRB1*04: Protezione
  - BTNL2
    - Famiglia di molecole costimolatorie B7
    - Associata con la sarcoidosi (SS2 )
  - ANXA (SS3 ): Fra gli esoni 5 e 14
  - Familiarità della malattia granulomatosa
    - Blau : Gene NOD2/CARD15
    - Crohn : Gene NOD2/CARD15
Sarcoidosi clinica: Caratteristiche neuromuscolari
- Miopatia
  - Cronica
    - Caratteristiche simili alla miopatia granulomatosa
    - Epidemiologia: Femmine di mezza età
    - Debolezza
      - Simmetrica; Prossimale ± distale
      - Si può avere Insufficienza respiratoria selettiva
      - Occasionali dolore o crampi
    - Spesso altri segni sistemici della sarcoidosi
    - Laboratorio
      - CK serica: Moderatamente alta
      - MRI muscolare: Qualche alterazione
    - Patologia muscolare
      - Miopatia
      - Granulomi non caseosi con cellule giganti
  - Acuta ¹⁰
    - Insorgenza
      - Sintomi: Indolenzimento e mialgie; Debolezza prossimale
      - Età: Solitamente < 30 anni; Tutti < 47 anni
      - Può avvenire in pazienti con miopatia cronica, o senza debolezza
    - Debolezza
      - Simmetrica
      - Prossimale > distale
    - Sistemico
      - Poliartrite
      - Eritema nodoso
      - Qualche, o nessun altra manifestazione sistemica
    - Laboratorio
      - CK serica: Alta
    - Patologia
      - Fibre muscolari degeneranti e rigeneranti
      - Granulomi non caseosi con cellule giganti
      - Altra infiammazione da cellule T
    - Progressione: Da giorni a 2 mesi
    - Trattamento: Corticosteroidi
  - Miopatia nodulare: Noduli in muscoli
    - Età: 38 anni
    - Noduli
      - Piccoli e morbidi
      - Progressione: Crescono in dimensioni e diventano dolorosi con il tempo
    - Diagnosi differenziale: Miosite nodulare con artrite reumatoide
    - MRI muscolare: Lesioni ipointense a forma di stella circondati da segnale aumentato
    - Patologia: Fibrosi circondata da infiammazione granulomatosa
  - Il sarcoide nei muscoli può essere asintomatico
    - Granulomi del sarcoide nei muscoli 50% ÷ 80%
    - CK serica: Solitamente normale
- Neuropatia: Distale; Simmetrica
  - Sensorio
    - Parestesie
    - Perdita: Distale; Panmodale
  - Debolezza: Distale; Gambe > braccia
  - Riflessi tendinei: Ridotti alle caviglie
  - Nervi cranici: Il coinvolgimento è relativamente insolito
  - Progressione: Lenta; Da mesi ad anni; Può rimanere subclinica
  - Elettrodiagnostica: Perdita assonale
  - Patologia nervosa
    - Granulomi
    - Perdita assonale: Grossi > sottili
- Mononeuropatie
  - Insorgenza: Spesso acute
  - Neuropatie craniali: II; VII; VIII; IX e X
    - VII: La più comune; Unilaterale o bilaterale; Disgeusia
  - Nervi maggiori: Frenico; Ulnare; Mediano; Radiale; Troncale; Peroneale
  - Radicolopatie e plessopatie
- Associata alla sindrome simil-Guillain-Barré
  - Età medio giovane
  - Può essere dovuta a vasculite sarcoide acuta e neuropatia
- Sarcoide e vasculite ⁴⁸
  - Età di insorgenza
    - Può presentare segni di sarcoidosi
    - Età: 23 ÷ 83 anni
  - Clinica
    - Debolezza
      - Frequenza: 60%
      - Distribuzione
        
        Multifocale 55%
        
        Distale simmetrici 36%
        
        Diffuse con Insufficienza respiratoria 9%
        
        Faccia 9%
    - Perdita sensoria
      - Distale
      - Lievi
      - Simmetrica o asimmetrica
      - Frequenza: La maggior parte dei pazienti
    - Decorso
      - Subacuto
      - Progressivo
      - Miglioramento con trattamento con steroidi
    - Associato al coinvolgimento di altri organi
      - Comune
      - Specialmente nei linfonodi, nei muscoli e nei polmoni
  - Laboratorio
    - Siero ACE: Normale in 82%
    - Siero Ca⁺⁺: Normale
    - CSF: Non rivelabile
    - NCV: Perdita assonale multifocale
    - Patologia nervosa
      - Infiammazione: Invasione dell'endonevro;
      - Granulomi: Epinevrici ed endonevrici; Cellule giganti
      - Perinevrite
      - Vasi: Vasculite necrotizzante 64%
      - Perdita assonale: Coinvolgimento fascicolare differenziale
    - Patologia muscolare: Denervazione; Granulomi
      
      Contrasto su T1
      
      Lesioni multiple nel midollo e nelle radici
      
      T2
      
      Edema del midollo
      
      MRI: CNS Sarcoide; Mielopatia e Radicolopatia
- Poliradicolopatia/Mielopatia
  - Insorgenza
    - Età 17 ÷ 48 anni
    - Debolezza: Estremità inferiori
  - Clinica
    - Debolezza: Prossimale e distale
    - Disfunzione sfinterica: 35%
    - Riflessi tendinei: Ridotti nelle gambe
    - Dolore: Schiena e gambe; Dolore sordo e ottuso
  - MRI
    - midollo spinale: Le lesioni intramidollari, possono essere diffuse
    - Nervi: Lesioni nodulari alle radici o nei nervi
- CNS: Lesioni massive; Meningite cronica
Laboratorio
- CK serica: Alta con miopatia
- CSF (con coinvolgimento del CNS)
  - Colore: Lievemente xantocromico
  - Glucosio: Ridotto
  - Proteine: Aumentate: Media 300; Gamma 50 ÷ 1145 mg/dL
  - Pleocitosi: Media 150 cellule/mm³
- Mielogramma: Patologia della radice dei nervi e intramidollare
- CT Gabbia toracica (90% anormale): Adenopatia di Hilar; Fibrosi interstiziale nodulare
- Biopsia muscolare (Cieco): Spesso con granulomi
- Enzima di conversione dell'angiotensina (ACE): Alto nel 66%; Falsi positivi 5%
- Imaging per malattia sistemica
  - CT del corpo
  - MRI
  - PET
  - Scansione per gallio
- Chitotriosidasi: Aumentata attività nel lavaggio bronchioalveolare
Patologia
- Granulomi non caseosi
- Il 50% può avere granulomi asintomatici nei muscoli
- Alcuni possono essere nodulari e palpabili o visibili agli studi di imaging
- Tipi di cellule infiammatorie: TH1 Risposta tipica
  - Linfociti mononucleari T helper
    - CD4+
    - Recettori delle cellule T oligoclonali: Coerente con la risposte ad un antigene ambientale
  - Fagociti
- Aumentata livelli of IL-2 e INFγ
Trattamento
- Corticosteroidi: Risposta in 50% to 70%
- Surgical per mass lesioni
- Immunosuppression: Metrotessato; Ciclofosfamide; Ciclosporina
- Anti-TNF α (Infliximab)²¹

Trichinosi

Agente infettivo: Trichinella spiralis
Source: Carne cotta inadeguatamente (Specialmente maiale, cinghiale, tricheco, e orso)
Clinica
- Prodromo: Diarrea 1 ÷ 7 giorni dopo l'ingestione (Specialmente nei casi gravi)
- Miopatia
  - Insorgenza: Da 1a 6 settimane dopo l'ingestione della carne contenente le cisti
  - Mialgia, Gonfiore e debolezza
  - Malattia può essere autolimitante
- Sistemico: Febbre; Edema periorbitale
- Cute: Eruzione maculopapillare; Emorragie sottoungueali
- Cardiaco: Insufficienza congestiva; Aritmie
- Encefalite: Liquido spinale normale
- Prognosi negativa: Miosite o encefalite
Laboratorio

CDC

Altre informazioni
CDC
eMedicine
Parassiti
    Georgia
        User name = guest
        Password = visitor
    Ohio State
    McGill
- Eosinofilia: 5% ÷ 90%
- Creatina chinasi serica: Alta
- EMG: Miopatica; Irritabile
- Biopsia muscolare: Prelevare un campione ampio
  - Acuta
    - Cisti con larva
    - Infiammazione istiocitica
    - Alterazioni miopatiche attive
  - Cronica
    - Cisti (Spesso vuote o con calcificazioni)
    - Nessuna infiammazione o alterazioni miopatiche attive
- Esame anticorpi: Positivo dopo 1 ÷ 2 settimane; Vedere per il titolo di reazione
Patogenesi: Ciclo della vita
- Larve da carne infetta: Rilasciate nell'intestino dall'acido gastrico
- Larve liberate
  - Si sviluppano in adulti nel duodeno e nel digiuno
  - Si accoppiano e si riproducono
  - Larve nell'epitelio gastrico: Aumento della motilità intestinale; Diarrea
- Nascita di nuove larve
  - Migrano via linfatica dentro corrente sanguigna
  - Embolizzano i vasi dei muscoli scheletrici
- Reazione infiammatoria indotta nei muscoli: Associata con dolore e debolezza
- A lungo termine
  - Larve nei muscoli: Incistazione e calcificazioni
  - Adulti nel tratto gastrointestinale: Espulsi nelle feci
- Altri aspetti del ciclo della vita di T. spiralis
  - Endemicità: L'intero ciclo della vita è mantenuto nei roditori carnivori e nei ratti
  - Cibandosi di animali infetti si trasmette l'infezione
Diagnosi
- Biopsia
- Esame degli anticorpi contro gli antigeni della Trichinella spiralis: Raccogliere campioni a distanza di diverse settimane
Trattamento: La malattia può essere auto limitante
- Prednisone
- Albendazolo
  - 400 mg tid x 2 settimane
  - Non in bambini o donne incinte
Altre: ? Causa della morte di Mozart ²⁰

Sarcocisti (Sarcosporidiosi) ^⁴⁴

Dalla USDA

Sarcocisti nel muscolo

Epidemiologia
- Organismi: Sarcocisti
  - Parassita eteroxeno
  - Ingestione di manzo: Sarcocisti hominis
  - Ingestione di maiale: Sarcocisti suihominis
- Geografia: Infezioni comuni in Malesia
  - 20% delle autopsie
  - 20% con evidenza sierologica di infezione
  - La maggior parte delle casi asintomatici
  - Ospite definitivo
    - Malesia: Pitone il quale preda varie specie di scimmie
    - Altre regioni: Volatili selvatici, gatti, cani, bovini
  - Malattia dell'animale: Macachi : Scimmie macachi
  - Altri paesi con casi sintomatici: Tailandia; Egitto
  - Ospiti nordamericani: Anatra palmata e graculante
- Casi sintomatici: Riportati < 100
  - La maggior parte delle hanno coinvolgimento dei muscoli scheletrici
  - Alcuni hanno cardiomiopatia
- Trasmissione: Ciclo della vita predatori-prede
  - Zoosi alimentare
  - Ospite definitivo: ? Pitone in Malesia
  - Gli esseri umani sono spesso ospiti intermedi occasionali
    - Malattia intestinale: Ingestione di carne cruda; Diarrea
    - Malattia muscolare: Ingestione di sporocisti
  - Forme di organismi
    - Metrociti: Caratteristici delle infezioni acute
    - Bradizoiti: Forme differenziate
Clinica
- Sistemico
  - Febbre
  - Perdita di peso
  - polmonari
    - Broncospasmo
    - Tosse
  - Cute
    - Noduli: Subcutanei
    - Eruzione: Transiente, pruritica
  - Linfoadenopatia
  - Cardiomiopatia
  - Enteritis: Segmentale
- Muscoli
  - Dolore: Mialgie; Indolenzimento
  - Atrofia
- Decorso: Monofasica o ricorrente Sintomi per anni
Laboratorio
- Eosinofilia
- Velocità di sedimentazione: Alta
- CK serica: 300 ÷ 2200
- Biopsia muscolare
  - Sarcocisti nei muscoli
- Diagnosi: Sierologia; Biopsia
Trattamento
- Albendazolo (400 mg bid): Può migliorare i sintomi

Fascite eosinofila

Fascite eosinofila
Cronica lesioni cutanee

Epidemiologia
- Età: 30 ÷ 60 anni
- Maschi > femmine; 2 a 1
Prodromo: Febbre; Mialgia e Artralgia; Affaticamento
Caratteristiche cliniche
- Cute e tessuto subcutaneo
  - Ispessite; "Buccia d'arancia"
  - No Raynaud o coinvolgimento delle dita
- Edema
- Giunture: Contratture
  - Limitazione dei movimenti
  - Progressiva
  - Distale > prossimale
- Dolore
  - Localizzazione: Muscoli e articolazioni
  - Carattere: Costante; Diffuso
Disturbi associati
- Sindrome del tunnel carpale
- Midollo osseo e linfoproliferativa
  - Anemia aplastica; Linfoma; Leucemia
- Eosinofilia (> 1000/mm³): > 6%, specialmente con esami ripetuti
- Ipergammaglobulinemia (74%)
- Complessi immunitari circolanti
- Vedi anche: Mialgia eosinofila
Laboratorio
- CK serica: Normale o Leggermente aumentata
- Ipergammaglobulinemia (74%): IgG policlonali
- MRI: Segnali aumentati nella fascia T2
- EMG: Miopatia; Sindrome del tunnel carpale
Patologia
- Fascia: Ispessita nelle regioni sottocutanee ± perimisio
- Infiammazione
  - linfociti e cellule plasmatiche
  - Anche: Macrofagi ± eosinofili
  - Occasionali granulomi
- Muscoli
  - Colpiti nelle aree chiuse della fascia infiammata
  - Infiammazione perimisiale: Macrofagi ± eosinofili
  - Atrofia perifascicolare
Eosinofilia ⁵
- Sviluppata nel midollo osseo: Progenitore delle cellule stimolate dalla interleuchina-5
- Eosinofili maturi nella circolazione: Aderiscono all'endotelio via recettori
  - Selettine
  - Integrine
    - CD18 (integrine β₂): Legano a ICAM-1; Tutti i leucociti
    - Antigeni molto ritardati (VLA) 4 ((integrine β1)
      - Legano a VCAM-1
      - Cellule eosinofile e mononucleari
    - Gli eosinofili quiescenti esprimono le integrine β₁ e β₂
- Attivazione dei fattori nel midollo e nei tessuti:
  - Da cellule T e macrofagi
  - Prolunga la sopravvivenza degli eosinofili
  - Fattori
    - IL-3
    - IL-5: Prodotto dai linfociti Th-2 nelle infezioni paracitiche
    - GM-CSF
- Chemochine
  - Non selettive: Leucotriene β₄; Attivanti il fattore piastrinico; Interleuchina-16
  - Selettive: Eotassina-1 e Eotassina-2
- Proteine eosinofile tossiche
  - Proteina eosinofila cationica: Causa pori tossici ionicamente non selettivi e insensibili al voltaggio
  - Proteina basica maggiore
    - Aumenta la reattività della muscolatura liscia via recettori M2 muscarinici vagali
    - Degranulazione di mastociti e basofili
  - Neurotossina derivata da eosinofili: Ribonucleasi
  - Perossidasi eosinofila: Genera H₂O₂ e acidi alogenuri
  - Chemioattrattore: RANTES
- Disturbi

Perimiosite ²⁵

Clinica
- Mialgie: Aumentata dall'attività o dal movimento passivo
- Decorso: Cronico
Laboratorio
- CK serica: Normale
- Eosinofilia: Comune
- EMG e NCV: Normali
Patologia muscolare
- Infiammazione
  - Localizzazione: Perimisio e epimisio
  - Tipi di cellule: macrofagi, linfociti, eosinofili
- Fibre muscolari: Normali
Vedi anche

Miofascite macrofagica ⁴

Epidemiologia
- La maggior parte delle casi riportati francesi
- Maschi = femmine
- Età di insorgenza: 3a ÷ 5a decade
- Durata della malattia: 3 ÷ 48 mesi
- Associata con iniezioni di vaccini contenenti alluminio
  - Tempi: Da 3 mesi a 8 anni prima dell'insorgenza dei sintomi
  - Tipo di immunizzazione: Epatite B (86%); Tetano (58%); Epatite A (19%)
Patogenesi
- Persistenza dell' idrossido di alluminio derivato dal vaccino nel sito della iniezione di IM
- I pazienti con MMF possono essere del gruppo HLA-DRB1*01
- ? Basso livello protratto di stimolazione immunitaria dovuta alla persistenza di coadiuvante nell'antigene presente nelle cellule
Clinica
- Dolore e disagio
  - Mialgie (80%): Prossimali > distali
  - Artralgie (60%): Specialmente nelle grandi articolazioni
- Debolezza (43%): Lieve; Prossimale
- CNS (9% sintomatico)
  - Segni piramidali (7%)
  - Sintomi emisensori o moto-sensori (5%)
  - Cerebellare (5%)
  - Perdita visiva (3%)
  - Altro: Disfunzioni cognitive o della vescica
- Sistemico
  - Generale (43%): Affaticamento; Astenia; Febbre
  - Polmonare: Dispnea; tosse
  - Cute: Normale
  - Disturbo autoimmunitario concomitante (34%)
Laboratorio
- CK serica: Normale 60%, 3x ÷ 5x Aumentata 35%, Molto alta 5%
- Ematologico
  - Velocità di sedimentazione: Normale (55%) a 115
  - Proteina C reattiva: 40% Aumentata
  - Anemia (25%)
- EMG: Normale (55%); Miopatica (30%); Neuropatica (15%)
- CNS esaminazione
  - MRI: Demielinizzazione multifocale o in singole regioni del CNS (12%)
  - Potenziali sensori evocati: Spesso anormali
  - CSF: Proteine alte; Bande oligoclonali; Cellule (5-29/mm³)
Associazioni
- Clorochina o idrossiclorochina (36%)
- Disturbo immunitario sistemico (20%)
Patologia muscolare
- Infiltrazione con macrofagi
  - Raccolte in regioni ma non nodulari
  - Localizzazione: Epimisio, perimisio > endomisio (regioni periferiche)
  - Non epitelioide; CD68 +
  - Inclusioni
    - PAS +
    - Osmofiliche
    - Intracitoplasmatica
    - Cristalli di idrossido di alluminio
  - Non cellule giganti
  - Distribuzione: Regioni vicine al sito di vaccinazione; Specialmente nei muscoli deltoidi
  - Esclude: Reticoloistiocitosi multicentrica; (Malattia di) Whipple
- Fibre muscolari
  - Non necrosi
  - Lievi variazioni in dimensioni nelle regioni infiltrate
- Tessuto connettivo: Non necrosi
Trattamento: I sintomi possono essere ridotti con prednisone e antibiotici

Miopatia infiammatoria con abbondanti macrofagi (IMAM) ⁴⁰

Insorgenza
- Età: Dalla fanciullezza a 78 anni
- Da giorni a settimane
Clinica
- Cute
  - Eruzione: Può essere simile alla dermatomiosite
  - Edema
- Muscoli
  - Debolezza: Prossimale; Da lieve a marcata
  - Mialgie
- Artralgie (25%)
- Raynaud (25%)
- Infiltrazioni polmonari (25%)
Trattamento
- Corticosteroidi
- Altre immunomodulazioni
Decorso
- Remissione in alcuni: Dopo trattamento di immunomodulazione
- Morte 30%: Può avvenire per multipla insufficienza d'organo
Esclude
- Miosite Jo
- Pannicolite istiocitica citofagica
- Sindrome emofagocitica
- Miofascite macrofagica
Laboratorio
- CK serica: Normale o leggermente alta
- Aldolasi: Può essere alta con CK normale
- Autoanticorpi serici: Non coerenti con il modello
Patologia muscolare
- Infiammazione da macrofagi
  - Tipo di cellule predominanti
  - Citoplasma dei macrofagi: Abbondante; lievemente PAS positivo
  - Maggiormente nel tessuto connettivo
  - Espresso MRP-14 (S100-A9) , un marcatore iniziale dell'infiammazione
- Emofagocitosi: Nei casi più gravi
- Distribuzione delle lesioni: Diffuse
- Danni alle fibre muscolari
  - Necrosi: Comune
  - Non sempre vicino all'infiammazione da macrofagi
- Inclusioni: Cellule endoteliali
  - Tipo: Tubulo-reticolare
  - Non inclusioni cristalline