WUSTL - Miastenia grave: Esami diagnostici

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 27 gennaio 2011

MIASTENIA GRAVE: ESAMI DIAGNOSTICI

Anticorpi
Anti-AChR
MuSK
Nigrostriatale
Altro
Principi generali
Altri esami diagnostici
Stimolazione nervosa ripetitiva
EMG di singola fibra
Esame tensilon

Risposte decrementali alla RNS nella miastenia grave

Principi generali degli esami diagnostici per la MG

Razionale
- Poiché per trattare la MG può essere necessaria la timectomia o l'immunoterapia a lungo termine, è essenziale stabilire una diagnosi certa
- Una diagnosi certa evita trattamenti inappropriati, ed i loro effetti collaterali, in pazienti che non hanno la malattia.
I punti di forza dell'esaminazione diagnostica tradizionalmente sono stati
Strategia dell'esaminazione diagnostica
- Come regola generale, una diagnosi certa è basata su
  - Una storia caratteristiche e l'esaminazione fisica, e
  - Due esami diagnostici positivi, preferibilmente sierologico ed elettrodiagnostico
- Investigazioni diagnostiche della MG includeranno solitamente gli
  - Esami per gli anticorpi anti-AChR nel siero
  - Studi di stimolazione nervosa ripetitiva
Esame tensilon
- Può essere prontamente condotto al letto
- Non è così sensibile, o specifico, come gli studi sierologici ed elettrofisiologici
EMG di singola fibra: Riservato per pazienti selezionati ai quali gli altri esami erano stati negativi o equivoci.
Altre esami diagnostici: generalmente non necessari o non indicati nella maggioranza dei casi di MG
- Punti motori delle biopsie muscolari
  - Conteggio degli AChR alle giunzioni neuromuscolari
  - Valutazione della trasmissione neuromuscolare con metodi elettrofisiologici in vitro
  - Colorazione immunocitochimica delle placche terminali muscolari per immunoglobuline e complementi
- Esame dei movimenti oculari
- Esame genetico per difetti nelle subunità degli AChR

Esame dell'edrofonio (Tensilon)

Generale

Proprietà del farmaco

Cogan

Esame Tensilon: Prima (sinistra); Dopo (destra)
- Azione
  - Inibisce l'acetilcolinesterasi
  - Prolunga la presenza del neurotrasmettitore acetilcolina, nelle NMJ
  - Produce un aumento della forza muscolare
    - Durata: Efficace per alcuni minuti
    - Risposta
      - In pazienti con disfunzione delle NMJ
      - Non specifico per la MG
- Tempi di decorso: Minuti; Rapida insorgenza; Breve azione

Metodo

Inizialmente
- Dosaggio: 2 mg di edrofonio vengono somministrati per endovena come dose di prova
- Monitorando il ritmo cardiaco: Si possono sviluppare bradicardia o fibrillazione ventricolare
In seguito
- Dopo osservazione per circa 2 minuti, se non si sviluppa una chiara risposta
- Si iniettano fino a 8 addizionali mg di edrofonio
E' stato raccomandato un protocollo a doppio cieco con una iniezione salina come placebo
L'esame dovrà essere condotto con paziente libero di tutti i farmaci inibitori della colinesterasi
Effetti colinergici collaterali dell'edrofonio
- Possono includere aumento di salivazione e lacrimazione, lieve sudorazione, arrossamento, stimolo ad evacuare e fascicolazioni periorali.
- Dovrà essere prontamente disponibile atropina per invertire gli effetti dell'edrofonio in caso di instabilità emodinamica
- Delle precauzioni extra sono importanti specialmente nei pazienti anziani

Esame positivo

La maggior parte dei muscoli miastenici risponde in 30 ÷ 45 secondi dopo l'iniezione
Il miglioramento nella forza che può persistere fino a 5 minuti
Richiede un obiettivo miglioramento nella forza muscolare.
Risposte soggettive o minori, come una riduzione del senso di affaticamento, non dovranno essere considerate

Utilità dell'esame tensilon

Utile solo in pazienti con risultanze risultanze obiettive all'esaminazione fisica, preferibilmente misurabili
Raramente utile nell'esaminazione diagnostica di casi equivoci di MG
La sensibilità per la MG è relativamente bassa (60%) comparata ad altri esami diagnostici
L'esame tensilon non dovrà essere usato per determinare aggiustamenti nella dose di piridostigmina
Falsi risultati positivi
- Possono verificarsi in pazienti con la LES, la SLA o persino, lesioni localizzate della massa intracranica
- L'esaminazione positiva non è necessariamente un responso predittivo per farmaci anti-AChE ad azione più lunga

Anticorpi serici vs recettori dell'acetilcolina

AChR muscolari
(Adulti)

Metodo di esaminazione generale
- Misurazione usando la metodologia dell'immunoprecipitazione
- Metodo: AChR nicotinici umani da muscoli scheletrici marcati con ¹²⁵I--bungarotossina α
Obiettivi degli anticorpi (IgG) nella MG: AChR nicotinici
- Subunità α1 degli AChR
- Subunità e
  - Sindrome dei canali acquisita
  - Leganti agli AChR adulti (contenenti la subunità e)¹
    - 13% dei sieri senza IgG leganti agli AChR fetali
    - Aumenta la ritrovatezza (sensibilità) degli anticorpi anti AChR nella MG di ~ il 3%
    - Avviene in pazienti con sia con la sindrome MG oculare che generalizzata
- Subunità γ: MG neonatale (transitoria); Artrogriposi ricorrente
Misurazione delle IgG sieriche e degli anticorpi IgM che legano agli AChR
- Obiettivo degli antigeni
  - AChR dei muscoli scheletrici umani: Misti innervati e denervati, o
  - Linee cellulari miogene esprimenti sia gli AChR adulti che fetali
- Esame relativamente specifico e sensibile per la MG
- Gli anticorpi anti-AChR si hanno in
  - Adulti con la MG generalizzata: 85 ÷ 90%
  - MG della fanciullezza: 50%
  - MG oculare: 50% ÷ 70%
    - Titolo più basso
    - Lega meglio agli AChR adulti con la subunità e
  - MG e timoma: pressoché 100%
  - Alcuni pazienti assumono penicillamina con o senza la MG
  - "Falsi" positivi
    - Timoma senza MG
    - Disturbi immunitari del fegato
    - Sindrome di Lambert-Eaton (13%)
    - cancro polmonare primario: 3%
    - Pazienti più anziani (> 70 anni): 1% ÷ 3%
    - Neuromiotonia
Effetti degli anticorpi sugli AChR
- Modulazione
  - Meccanismo
    - Gli anticorpi anti-AChR formano collegamenti a ponte con gli AChR sulle membrane post-sinaptiche
    - L'endocitosi e la degradazione degli AChR vengono accelerati
  - Risultati dell'esame
    - Può avvenire in un raro paziente quando è negativo al legame anticorpi anti AChR
    - MG: Perdita solita = 20% ÷ 90% degli AChR (Normale < 20%)
    - MG con timoma: Perdita > 90%
    - Falsi positivi: Emolisi; Farmaci miorilassanti; Siero riscaldato
- Blocco del sito di legame per gli ACh sugli AChR (positivo = 26% ÷ 100% bloccanti).
  - Prevalenza: Artrogriposi ricorrente; 52% delle MG generalizzate; 30% delle oculari
  - 1% dei pazienti senza legante o anticorpi bloccanti
- Complementi leganti
  - Danno alle membrane postsinaptiche : Semplificazione delle pieghe postsinaptiche
  - Ampliamento della scissura sinaptica
Correlazioni cliniche delle MG e anticorpi anti-AChR
- Titolo assoluto degli anticorpi
  - Nessuna relazione con la gravità della MG
- Anticorpi bloccanti e modulazione degli AChR
  - Qualche correlazione con la gravità della malattia
- Cambiamenti nel titolo degli anticorpi in un singolo paziente
  - Miglioramento visto spesso con riduzione di > 50%
- MG neonatale: Transitoria
  - Alto rapporto degli anticorpi muscolari anti AChR anti-fetale/anti-adulti
- Artrogriposi ricorrente
  - IgG vs subunità γ degli AChR fetali: Blocco della funzione degli AChR
- Sindrome dei canali lenti: Acquisita
  - IgG vs AChR adulti
- AChR neuronali: subunità α3
  - PN autonomo (42%)
  - Isaac (25%)
  - LEMS (12%)
- Vedi anche: Disturbi da AChR
Pazienti con MG ma senza anticorpi anti-AChR
- Escludere MG ereditaria
- Basse frequenze della patologia timica e timoma
- Si possono avere anticorpi ad altri antigeni delle giunzioni neuromuscolari

Stimolazione nervosa ripetitiva

Di: M Al-Lozi

Stimolazione nervosa ripetitiva (RNS): 2 ÷ 3 Hz

RNS: Generale

L'esame elettrodiagnostica usato più frequentemente per la MG
Il nervo studiato viene stimolato elettricamente sei ÷ ten volte a 2 o 3 Hertz
La composizione potenziali di azione muscolare (CMAP) viene registrata con elettrodi di superficie sopra i muscoli

RNS nella miastenia grave

Muscoli normali: Nessun cambiamento nell'ampiezza dei CMAP con la stimolazione nervosa ripetitiva
Miastenia grave
- Progressive declino nell'ampiezza dei CMAP con il primo di 4 ÷ 5 stimoli.
- Caratteristiche dell0esame RNS positivo
  - Decremento nell'ampiezza dei CMAP
    - Dimensione: Riduzione maggiore del 10% nell'ampiezza dei CMAP
      - Misurata dal 1° al 4° o 5° potenziale nei treni
    - Il CMAP più sottile è spesso il 2° o 3° potenziale nei treni
  - Esaurimento post-esercizio
    - L'esercitazione dei muscoli poco prima della esaminazione esacerba il decremento alle risposte
    - Avviene rapidamente dopo la stimolazione iniziale
  - Potenziazione post-tetanica
    - La riduzione del decremento in minuti dopo l'esercizio
    - Avviene dopo l'esaurimento post-esercizio
- La RNS è positiva in circa il 75% dei pazienti con la MG generalizzata, se
  - Vengono esaminati muscoli prossimali e clinicamente coinvolti
  - Il muscolo è caldo: Il raffreddamento riduce la dimensione del decremento
  - Viene esaminato più di un muscolo: I muscoli forti spesso hanno un minor decremento
- Problemi diagnostici
  - Sensibilità della RNS per la MG: Grandemente ridotta quando vengono esaminati muscoli distali
  - La RNS è positiva in solamente nel 50% dei pazienti con la MG oculare.
  - Specificità diagnostica
    - Un decremento della risposta alle RNS non è specifico per la MG
    - Decrementi possono anche essere visti in
      - Disturbi presinaptici: Come la LEMS
      - Malattia del neurone motorio : Compresa la SLA

Vedi anche: RNS rapida

Elettromiografia di singola fibra (SFEMG)

SFEMG normale
Tremolio aumentato: Paziente MG
Di: M Al-Lozi

Principio: Fibre muscolari innervate da un singolo assone
- Normale: Attivate con latenza coerente
- Disturbi NMJ
  - Aumento della variabilità della latenza fra fibre muscolari in una singola unità motoria
  - Il potenziale delle fibre muscolari può essere bloccato se la trasmissione alla sua NMJ fallisce completamente.
SFEMG
- Registra simultaneamente i potenziali di due fibre muscolari innervate da un singolo assone
- Misura questa variabilità = "Tremore"
- La SFEMG è l'esame più sensibile per la MG
  - Sensibilità: > 95% positività nella MG generalizzata e nella MG oculare
    - Se il sito di esame comprende muscoli facciali
- Un tremolio anormale non è specifico per MG
  - Può avvenire in altri disturbi neuromuscolari, comprese SLA, polimiositi o LEMS
  - Più specifico per la MG se un grande grado di tremolio si ha con lieve o nessun altra alterazione alla EMG

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Riferimenti
1. Autoimmunity 2003;36:151–154

15 agosto 2003

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