WUSTL - NM + disturbi endocrini

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 21 febbraio 2011

DISTURBI NEUROMUSCOLARI e MALATTIE ENDOCRINE

Acromegalia
Adrenale
Miopatia carcinoide
Corticosteroidi
Diabete
Gonadiche
Disgenesi
Ginecomastia
Insulinoma
Paratiroidee
Iperparatiroidismo
Ipoparatiroidismo
Tiroide
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo

Da Bramwell: Atlante di medicina clinica

Mixedema

MALATTIA TIROIDEA

Ipertiroidismo
Miopatia
Oftalmopatia
Altri disturbi associati
Ipotiroidismo
Adulti
Fanciullezza
Altri disturbi associati

Collegamento esterno: Esami

Da Bramwell: Atlante di medicina clinica

Ipotiroidismo

Adulti
- Storia
  - Femmine > maschi
  - Dolore muscolare, crampi e rigidità
  - Affaticamento
  - Parestesie
- Miopatia
  - Debolezza
    - Lieve (4/5)
    - Simmetrica
    - Prossimale
    - Occasionale: Collo posteriore
  - Crampi (40%)
  - muscolo contrazione: Lento; Rilassamento ritardato
  - Ingrossamento muscolare: Occasionali (Sindrome di Hoffman)
  - Mioedema (33%): Contrattura locale dopo picchiettio o pizzico muscolare
  - Miochimia
    - Associata con perdita di Na⁺
    - Può essere associata con ptosi ⁷
  - Riflessi tendinei: Ridotti o ritardati
  - Rabdomiolisi: In pazienti occasionali; Rigonfiamento muscolare e dolore
  - Decorso
    - Progressione della debolezza: Lenta nel corso di mesi
    - Risoluzione della debolezza dopo il trattamento: Lenta nel corso di mesi
- Neuropatia
  - Sindrome del tunnel carpale (25%)
  - Nervi cranici: Sordità; Voce rauca (Lesione locale delle corde vocali)
  - Polineuropatia (19%): Sensoria; Assonale
  - Riflessi tendinei: Riflessi alle caviglie ridotti
- Laboratorio
  - Tiroxina libera bassa
  - TSH
    - Ipotiroidismo primario: Alto
    - Malattia ipotalamica pituitaria: Bassa
  - CK ¹⁰
    - Molto alta: Alcuni pazienti
    - Più comunemente alta con ipotiroidismo conclamato (57%) che subclinico (10%)
    - Correlazioni di laboratorio
      - Livello del TSH: Positivo
      - Livello del T3 libero: Negativo
    - Nessuna correlazione con la debolezza
    - Solitamente si normalizzano con un trattamento efficace
  - Carnitina: Ridotta
    - Può essere dovuta ad una ridotta attività della butirobetaina γ idrossilasi
  - EMG: Normale o lievemente miopatica
  - Patologia muscolare
    - Solito: Non specifica
    - Regioni centrali pallide al NADH
    - Alcuni pazienti: Accumulazione di materiale con colorazione PAS nelle fibre muscolari
    - Ridotta recettori adrenergici β e glicogenolisi
    - Contrazione e rilassamento lenti
- Trattamento: Sostituzione della tiroide
  - Recupero della forza
Miopatia: Fanciullezza (Debré-Kocher-Sémélaigne)
- Debolezza
- Movimenti lenti
- Ipertrofia muscolare
- Ritardo nella crescita
Ipotiroide: Altri disturbi neuromuscolari associati
- Miastenia grave: Esacerbazione di malattia preesistente
- Neuropatie da intrappolamento: Tunnel carpale
- ? Sindrome miastenica
- ? Neuropatia moto-sensoria
- Atassia
- Può aumentare il rischio di: Miopatia da statina
Collegamenti esterni
- eMedicine

Ipertiroidismo

Di T Miller

Epidemiologia
- Femmine > maschi
- Insorgenza: Media 5a decade
Miopatia (80%)
- Insorgenza
  - lentamente progressiva; Più comune con l'aumentare dell'età
  - Insorgenza acuta
    - Rare: Più frequentemente con scariche tiroidee
    - Escludere: Miastenia grave; Rabdomiolisi
- Clinica
  - Debolezza
    - Prossimale ± Distale (20%)
    - Debolezza distale può raramente essere il segno di presentazione
    - Senza dolore: Occasionali mialgie
    - Affaticamento
  - Atrofia: Cingoli delle spalle; Scapole alate
  - Fascicolazioni
  - Rabdomiolisi: Con scariche tiroidee
  - Sindrome bulbare: Disfagia
  - Riflessi tendinei: Vivaci
- Laboratorio
  - T₃ o T₄ alte
  - CK: Normale o bassa
  - EMG: Miopatica; ± fascicolazioni o fibrillazioni
  - Patologia muscolare: Normale o atrofia di tipo 2
- Prognosi: La debolezza si risolve 2 ÷ 4 mesi dopo la normalizzazione degli ormoni tiroidei
Altre caratteristiche
- Tremore (76%)
- Iperriflessia (38%)
- Parestesie e intorpidimenti: Con alta T4 libera
Oftalmopatia ipertiroidea
- Iperattività β adrenergica
  - Lieve o asintomatica
  - Palpebre sfasate; Retrazione delle palpebre superiori
  - Correlata con il grado di ipertiroidismo
  - Corretta dagli agenti bloccanti β adrenergici
- Oftalmopatia distiroidea (DO)³
  - Associazioni con la malattia tiroide
    - Può avvenire prima o durante la disfunzione tiroidea, o dopo il trattamento: Solitamente ± 18 mesi
    - Di Graves (Ipertiroidismo autoimmunitario; Oftalmopatia; Dermopatia pretibiale)
      - Il 90% delle DO sono associate con la malattia di Graves
      - Frequenza delle DO nella Graves
        
        Oftalmopatia clinica: 5% ÷10% delle malattie di Graves
        Femmine > maschi
        Alterazioni nei muscoli agli ultrasuoni: Fino a 90%
    - Tiroidite di Hashimoto (Ipotiroidismo autoimmunitario): 5%
    - Nessuna disfunzione clinica tiroidea: 5%
  - Altri fattori di rischio per la DO
    - Sesso: Femmine
    - Fumo
    - Trattamenti con il litio
    - Terapia con radioiodina per l'ipotiroidismo
  - Caratteristiche cliniche
    - Rigonfiamento dei tessuti molli
      - Proptosi
      - Ulcerazioni cornee dovute all'esposizione
      - Compressione dei nervi ottici e neuropatia (5%)
        
        Specialmente con oftalmoplegia grave e proptosi lieve
        
        Trattamento: Decompressione orbitale
      - Congestione orbitale
    - Oftalmoplegia restrittiva: Dovuta ad infiltrazione e ingrossamento dei muscoli extraoculari
      - Distribuzione: Solitamente bilaterale, asimmetrica
      - Dolorosa
      - Muscoli coinvolti: Più frequentemente retto inferiore e mediale
      - La rigidità muscolare causa limitazione di innalzamento e abduzione dell'occhio
      - Rossore sopra l'inserzione del muscolo retto orizzontale
    - Palpebre: Retrazione; Sfasamento; Lagoftalmo
    - Decorso
      - Progressiva per 6 ÷ 18 mesi
      - Progressione più lunga associata probabilmente con deficit residuo dopo il trattamento
  - Diagnosi
    - Imaging: MRI o CT orbitali
      - EOM ingranditi ma non i tendini
      - Differisce dalla espansione tendinea che si incontra anche nella miosite orbitale
    - Ecografia orbitale
    - Oftalmopatia restrittiva: Esame della duzione forzata
  - Trattamento
    - Protezione degli dalla cheratite
    - Farmaci: Prednisone; Ciclosporina; Pentossifillina
    - Trattare il disturbo tiroideo
    - Radiazione orbitale: Per malattia acuta e infiammazione attiva
    - Decompressione orbitale
      - Indicazioni: Neuropatia ottica compressiva, cheratopatia, cosmesi
      - Spesso con prednisone
  - Patofisiologia
    - ? Autoimmunitaria
    - Obiettivo degli autoantigeni
      - Cellule bersaglio: Probabilmente i fibroblasti orbitali
      - Autoantigeni tiroidei e dei muscoli oculari, 67-kD : Non specifici
        
        73% delle DO
        30% delle Graves senza DO e Hashimoto
        16% dei normali
      - La subunità flavoproteina della SDH (Complesso II)
      - Sarcaluminina (55kD)
  - Associazione con miastenia grave
    - Frequenza delle MG in presenza di DO: 1% MG clinica; 8% con anticorpi anti-AChR
    - Specialmente se
      - Presente esotropia
      - Oftalmoplegia non restrittiva
      - Nuove paresi EOM dopo un periodo di stabilità
Ipertiroidismo: Altri disturbi associati
- Paralisi periodica
- Miastenia grave: Esacerbazione di malattie preesistenti
- Miopatia infiammatoria
- β bloccaggio: Maschera i segni sistemici della tiroide ma non la debolezza
- Sindrome di Stiffman
- Crampi e fascicolazioni
- K⁺ basso e rabdomiolisi
- CNS (Hashimoto): Encefalopatia; Mielopatia ¹
Collegamento esterno: Loyola

MALATTIA PARATIROIDEA

Ipoparatiroidismo

Nervi
- Sensorio: Dolore muscolare; Parestesie; Intorpidimento periorale e distale
- Spasmi: Carpali e podalici; Tetania
  - Ipereccitabilità assonale 2° a riduzione della soglia dei potenziali di azione
- Sindrome del tunnel carpale
- Iporiflessia
Muscoli ⁹
- Debolezza
  - Prossimale
  - Simmetrica
  - Lieve
- Crampi e fascicolazioni
- Laboratorio
  - CK serica: Spesso elevata
Sistemico
- Cataratte
- Perdita di capelli
- Anomalie dentarie
- Cardiomiopatia: Rara
Sistema nervoso
- Acroparestesie
- Tetania e spasmo dei muscoli lisci
- Atassia
- Attacchi epilettici
- Labilità emotiva
- Psicosi
- Cognitive: Lentezza; Ritardo mentale; Demenza
- Calcificazione dei gangli basali
Laboratorio
- Ipocalcemia
- Fosfato: Alto
- Magnesio: Basso
- Ormone paratiroideo: Basso

Iperparatiroidismo

Primario
- Atrofia muscolare
- Mialgie
- Riflessi tendinei: Aumentati
- Fascicolazioni
Secondario: Specialmente con osteomalacia
- Debolezza
  - Prossimale
  - Simmetrica
- Altro sistemico
  - Pruriti
  - Dolore osseo
  - Calcinosi
- Laboratorio
  - Siero fosfatasi alcalina: Alta
  - CK serica: Normale
  - EMG: Miopatia
  - Livelli plasmatici di iPTH: Alti
  - Radiologia
    - Riassorbimento subperiosteo
    - Cisti ossee e neostosi periostea
    - Calcificazioni extrascheletriche
  - Ghiandole paratiroidee: Ingrandite agli ultrasuoni
- Malattia renale
  - Escludere la miopatia indotta da farmaci
  - Vedi anche: Spondiloartropatia
- Trattamento: Paratiroidectomia, subtotale
Altre

Carenza di vitamina D
Trattamento teriparatideo ⁸
- Sequenza aminoacidica 1–34 dell'ormone paratiroideo umano ricombinante
- Trattamento dell'osteoporosi
- Clinica
  - Crampi
  - Indolenzimento muscolare
  - Tempi di decorso: Ore dopo il trattamento

Altre caratteristiche
- Osteomalacia
- Calcifilassi

Adrenale e corticosteroidi

Potenze dei corticosteroidi
Farmaco	Potenza
	Gluco-	Mineralo-
AD AZIONE BREVE
Idrocortisone	1	1
Cortisone	0,8	0,8
AD AZIONE INTERMEDIA
Prednisone	4	0,25
Prednisolone	4	0,25
Metilprednisolone	5	< 0,01
Deflazacort	5,2	?
Triamcinolone	5	< 0,01
AD AZIONE LUNGA
Parametasone	10	< 0,01
Betametasone	25	< 0,01
Desametasone	30÷40	< 0,01

Insufficienza adrenale
Carenza di globulina legante i corticosteroidi
Miopatia da corticosteroidi
Astinenza da corticosteroidi
Miopatia da perdita di miosina
Nelson

Di Pincus Taft

Sindrome di Cushing

DI Pincus Taft

Miopatia da corticosteroidi

Precipitanti
- Indotta da farmaci
  - Specialmente con corticosteroidi 9 α fluorinati
  - Rara con il prednisone, specialmente < 30 mg qd
  - Vedi anche: Miopatie con perdita di miosina
- Endogena
  - Sindrome di Cushing ¹¹
    - 50% ÷ 80% dei casi
    - Caratteristiche cliniche generali: Ognuna può aversi solo in una minoranza dei pazienti
      - Distribuzione dei grassi
        
        Anormale nelle fosse sopraclavicolare e temporale
        
        Rotondità facciale ("faccia da luna piena")
        
        Obesità
      - Debolezza muscolare: Prossimale
      - Cute
        
        Striature rosso-porpora: Ampie (> 1 cm)
        
        Contusioni
        Irsutismo
        
        Guarigione delle ferite: Scarsa
      - Crescita lineare nei bambini
        
        Diminuisce con il continuo aumento di peso
      - Comportamento
        
        Diminuzione della libido: 91%-100%
        
        Psichiatrico: Letargia, Depressione
      - Altro endocrino
        
        Insufficiente tolleranza al glucosio/diabete
        
        Alterazioni mestruali
      - Aterosclerosi
    - Diagnosi
      - Cortisolo
        
        Cortisolo libero nelle urine delle 24 ore
        
        Cortisolo salivare
      - Esame della soppressione del desametasone
      - Misurazione del ACTH
    - Escludere
      - K⁺basso
      - PO₄basso
    - Trattamento
      - Ottimale: Rimozione chirurgica del tumore
      - Medica: Chetoconazolo
  - Produzione ectopica del ACTH
Clinica
- Muscoli
  - Debolezza: Prossimale; Simmetrica; Gambe > braccia
  - Atrofia
  - Mialgie
- Sistemico
  - Aumento di peso (90%)
  - Ipertensione (85%)
  - Cute: Irsutismo; Fragile; Pletora
  - Osteopenia
  - Neuropsichiatrico
  - Metabolico: Intolleranza al glucosio (75%); Diabete (20%); Iperlipidemia (70%)
  - Disfunzione gonadica: Alterazioni mestruali (70%); Impotenza (85%)
Laboratorio
- CK: Normale
- EMG: Normale o miopatia lieve
- Patologia muscolare: Atrofia delle fibre di tipo 2
Meccanismi
- Catabolismo delle proteine muscolari: Aumentato
- ? Altro
Trattamento: Riduzione delle dosi degli steroidi

Miopatia con perdita di miosina

Sindrome di Nelson: Dopo adrenalectomia bilaterale totale

Clinica
- Debolezza
- Affaticamento
- Cute: Iperpigmentazione
Laboratorio
- CK: Normale
- EMG: Miopatia irritabile
- Patologia muscolare: Lipidi aumentati nelle fibre muscolari
Cause: ? Correlata ad alti livelli di ACTH prodotti dalla pituitaria

Insufficienza adrenale

Da Bramwell: Atlante di medicina clinica

Malattia di Addison

Clinica
- Muscoli
  - Affaticamento
  - Debolezza: Lieve; Occasionalmente respiratoria
  - Crampi
  - Mialgie
- Sistemico
  - Perdita di peso
  - Anoressia
  - Depressione
  - Cute: Iperpigmentazione
- Laboratorio
  - Disturbi degli elettroliti
    - Na⁺ basso
    - Ca⁺⁺ alto
  - Anemia
  - CK serica: Può essere lievemente aumentata
Diagnosi
- Esame della cosintropina
  - Screening: Cortisolo plasmatico 30 ÷ 60 min dopo 250 μg IM o IV
  - Confermante
    - ACTH plasmatico o aldosterone
    - Incremento 30 min dopo 250 μg IM o IV
- Imaging adrenale
Cause
- Precipitanti
  - Rapido svezzamento steroideo
  - AIDS
  - Farmaci: Mitotano; Chetoconazolo; Fenitoina; Rifampicina
- Forme ereditarie:
  - Adrenomieloneuropatia
  - Sindrome AAA
Trattamento
- Cortisone (20 ÷ 37.5 mg/giorno)
- Fluoroidrocortisone (0,05 ÷ 0,1 mg),
- Assunzione di Na⁺ (3÷4 g/d)

Sindrome da affaticamento con carenza di globulina legante ai corticosteroidi

l SERPINA6

; Cromosoma 14q32.1; Dominante

Mutazioni: Missenso o terminazione
Proteina
- Funzione: Lega il cortisolo serico (95%)
- Proteina mutata: Minore affinità per il cortisolo
Clinica
- Affaticamento: muscolare; Specialmente dopo stress
- Disturbi della pressione sanguigna
Laboratorio
- Livelli del cortisolo libero nelle urine delle 24 ore: Elevati
- Concentrazione del cortisolo salivare: Alta nel mattino
- EMG: Normale
- CK serica: Normale
- Biopsia muscolare: Normale

Astinenza da corticosteroidi

Mialgie e artralgie
Effusioni delle articolazioni
Eruzione
Debolezza soggettiva

ACROMEGALIA Cushing: Il corpo pituitario e i suoi disturbi
Prima della malattia	Insorgenza della malattia
12 anni di malattia	17 anni di malattia
Mano squadrata	Falangi: Esostosi tissutale

ACROMEGALIA

Miopatia
- Clinica
  - Debolezza
    - Prossimale
    - Successivamente nel decorso della malattia
  - Affaticabilità
  - Ipertrofia muscolare
- Laboratorio
  - CK: Normale o lievemente elevata
  - EMG: Miopatica (50% dei pazienti acromegalici)
  - Patologia muscolare: Solitamente insufficiente per spiegare la debolezza
    - Nuclei: Ingrossati; Nucleoli pronunciati
    - Lipofuscina e glicogeno: Aumentati
    - Dimensioni delle fibre muscolari: Ipertrofia; Atrofia del tipo II
    - Poche fibre necrotiche
    - Cellule satelliti: Proliferazione e ipertrofia
    - Può essere normale
  - Escludere: Ipotiroidismo, ipoadrenalismo, Diabete
- Fisiologia: Ridotta la forza generata dai muscoli
- Prognosi: Migliora quando l'ormone della crescita ® Normale
Neuropatia
- Sindrome del tunnel carpale ²
  - Frequenza: Clinica 50% ÷ 60%; NCV > 80%
  - Decorso: Miglioramento dopo che i livelli dell'ormone della crescita circolante si riducono
  - MRI
    - Nervo mediano ingrossato (Edema) nel tunnel carpale
    - La patologia nei pazienti sintomatici si risolve dopo il trattamento
- Polineuropatia: Ipertrofica; Distale
  - Frequenza: 1/3 Clinica; 2/3 Neurofisiologica
  - Sensoria: Perdita pansensoria; Parestesie
  - Debolezza: Muscoli dei piedi piccoli
  - Nervi ingrossati (45%)
  - Patologia
    - Perdita assonale
    - Ipertrofia dell'endonevrio e del subperinevrio
Scheletrico: Gigantismo; Caratteristiche grossolane
- Mani: Grandi
- Piedi: Grandi
- Altezza: Aumentata
Metabolico
- Intolleranza al glucosio
- Sintesi di proteine: Aumentata
Cute
- Iperidrosi
- Untuosa/acne
- Ipertricosi/irsutismo
- Iperpigmentazione
- Acantosi nigricans
- Cute frastagliata/fibromi
Diagnosi
- Caratteristiche cliniche
- IGF-1 serico: Aumentato
- Incapacità a sopprimere l'ormone della crescita serico a < 2 ng/ml all'esame orale con glucosio
Trattamento
- Intervento chirurgico
- Octreotide
Acromegalia ereditaria:

CALCIFILASSI ⁶

Nosologia
- Arteriolopatia uremica calcificante
- Calcificazione vascolare—necrosi cutanea
Epidemiologia
- Insufficienza renale cronica
  - Dialisi renale
    - Il 94% dei pazienti con calcifilassi sono in emodialisi
    - Incidenza: 1% di tutti i pazienti in dialisi
  - Insorgenza: ~ 3 anni dopo la dialisi; Gamma = 1 mese ÷ 12 anni
- Età: Media 54 anni
- Femmine > maschi: > 3:1
- Più frequente nei caucasici
- Siero esaminazione
  
  Lesioni cutanee nella calcifilassi
  - Fosfato serico alto: Rischio aumentato
  - Fosfatasi alcalina alta: Rischio aumentato
  - Albumina serica bassa: Rischio aumentato
- Trattamento con warfarina: ? Aumento della Suscettibilità
- Diabete: ? Aumento della Suscettibilità
Cute: La maggior parte dei pazienti; Solita caratteristica di presentazione
- Lividi reticolari
- Ispessimento
- Lesioni necrotiche dolorose
  - Eritema ben demarcato; Bolle; Ecchimosi
  - Prossimale > distale (68%)
  - Inferiori > superiori
  - Ischemia delle dita
  - Le lesioni possono causare sepsi
Pannicolite: Può iniziare al sito di un trauma, o di una iniezione
Muscoli: Alcuni pazienti
- Dolore
- Debolezza prossimale
- ± rabdomiolisi
- CK serica: Aumentata con miopatia
Caratteristiche associate
- Insufficienza renale cronica
- 2° Iperparatiroidismo
- Carenza di proteina C funzionale
- Trattamento con corticosteroidi
- Altri disturbi: Malattia di Crohn; AIDS
  
  Dalla Utah: K Flanigan e J Townsend
  
  Calcio nelle pareti dei vasi
Laboratorio
- PO₄: Alto; > 5 mg/dL (67%)
- Ormone paratiroideo: Alto; 80%
- Raggi X: Doppia linea sottile suggerente vasi calcificati
Patologia
- Diagnosi: Biopsia cutanea, muscolare
- Vasi: Calcificazione e restringimento
  - Vasi di dimensione da piccola a media
  - Subintimale, mediale e perivascolare
  - Proliferazione intimale
- Ischemia tissutale multifocale
- Muscoli
  - Necrosi a zone delle fibre muscolari
  - Variabilità nelle dimensioni delle fibre
  - Atrofia delle fibre muscolari di tipo 2
Trattamento
- Paratiroidectomia
- Rapida riduzione di Ca⁺⁺ e PO₄
- Controllo delle malattie sistemiche e delle ferite infette
Prognosi
- Mortalità
  - 40% ÷ 70%
  - 8x più alta che nei controlli
  - Comunemente associata con infezione delle lesioni cutanee
- Peggiora con lesioni cutanee prossimali

Neuropatia ipoglicemica ⁵

Disturbo comunemente associato: Insulinoma ⁴
Insorgenza
- Dopo ipoglicemia grave prolungata e ricorrente: Solitamente con encefalopatia
- Parestesie con bruciore e formicolio
- Mani e piedi
Neuropatia periferica
- Caratteristiche cliniche
  - Simmetrica
  - Distale
  - Distribuzione negli arti
    - Solitamente superiori + inferiori
    - Selettiva: Predominante negli arti superiori (26%); Predominante negli arti inferiori (6%)
  - Modalità coinvolte
    - Solitamente moto-sensoria
    - Coinvolgimento selettivo: Solamente motorio (32%); Solamente sensorio (9%)
  - Risposte al trattamento: Miglioramento dei sintomi sensori, ma non dei sintomi motori dopo la rimozione del tumore pancreatico
- Elettrofisiologia
  - CMAP: Ampiezza ridotta
  - NCV: Velocità normale
  - SNAP: Ridotti o assenti
- Patologia: Pochi casi riportati
  - Nervi: Perdita assonale; Degenerazione walleriana
  - Muscoli: Denervazione
CNS: Danneggiamento importante nel 30%
Insulinoma
- Insorgenza
  - Spesso: Sintomi neuropsichiatrici; Aumento di peso per ingestione di cibo; Storia lunga
  - Età: 5° ÷ 7° decennio
- Laboratorio
  - Ipoglicemia a digiuno con elevati livelli di insulina
  - Escludere la somministrazione esogena di insulina: Livelli del peptide C normalmente paralleli ai livelli dell'insulina
  - Localizzazione del tumore: CT (50%); Ultrasonografia endoscopica; Angiografia con prelievo venoso per livelli dell'insulina (80%)
  - Tipi di tumore: Insulinoma (80%); Carcinoma delle cellule delle isolette (10%); Sindrome MEN1 con tumori multipli