Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari Home, Ricerca, Indice alfabetico, Collegamenti, Patologia, Molecole, Sindromi, Muscoli, Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

MIOPATIE TOSSICHE

Classificazione delle miopatie tossiche

• Mitocondriali
  • AZT e altri analoghi nucleosidici
  • Germanio
• Miopatie con carenza di miosina (perdita di filamenti spessi): Associate con
  • Corticosteroidi
  • Agenti bloccanti non depolarizzanti: Vecuronio; Atracuronio
• Sindromi rabdomiolitiche
  • Etanolo
  • Eroina; Cocaina; Toluene
  • Veleni di serpenti
  • Miopatia da agenti abbassanti il colesterolo (Statina; Fibrati)
  • Ciclosporina
• Miopatie ipopotassiemiche
• Infiammatorie
  • Penicillamina D
  • Interferone α
  • Terapia genetica intramuscolare
  • Fasciti: Eosinofilia mialgica; Olio tossico
• Lisosomiali
  • Colchicina
  • Clorochina e idrossiclorochina
• Miofibrillare
  • Emetina
• Sindromi da iperattività muscolare
  • Neurale
    • Iperattività del CNS: Feniciclidina; Anfetamina; Cicutossina
    • Sindrome neurolettica maligna: Litio; Aloperidolo; Fenotiazine
      • Combinazioni hanno una particolare probabilità di produrre miopatia
    • Miopatia indotta da agonisti: Organofosfati
    • Iperattività dei neuroni motori: Tetano; Strichinina
  • Miotonia
    • Inducenti
    • Esacerbanti
• Tossicità locale: Dovuta ad iniezioni di farmaci
  • Miopatie fibrosanti focali: Meperidina; Pentazocina

• Indotte da farmaci e tossine ⁹
  • Miopatia indotta da agonisti: Organofosfati
  • Miopatie da farmaci anfifilici
    • Necrotizzante
    • Vacuolari
  • Farmaci anti microtubuli: Specialmente colchicina
  • Erbicidi clorofenossi
  • Ciclosporina
  • Emetine
  • Miopatie infiammatorie
    • Penicillamina D
    • 1,1'-Etilidinebis [triptofano]: Sindrome eosinofilia mialgica
    • Lupus ± miosite: Procainamide; Idralazina
  • Interferoni: α-2a; α-2b
    
  • Ipecacuana
  • Isotretinoina
  • Labetalolo
  • Metrotessato: Mialgie se somministrato insieme al pantoprazolo ⁷
  • Neurolettici
    • Sindrome maligna
    • CK alta
      • Farmaci specifici: Clozapina; Lossapina; Aloperidolo; Melperone; Risperidone; Olanzapina
      • Generale: Farmaci con potente effetto serotonina 5-HT2a più del recettore antagonista della dopamine D2
  • Miopatie fibrosanti focali: Dovuta ad iniezioni di farmaci
  • Valproate
    • Induce miopatia e encefalopatia in presenza di mitocondriale disturbi (MELAS)
    • Precipita miopatia e rabdomiolisi nella carenza di CPT 2
    • Debolezza del paraspinoso
    • Vedi anche: Possibile trattamento per SMA 5q
  • Vitamina E (Overdose)
• Sindromi mialgiche
• Miastenia grave

• Caratteristiche generali
  • Farmaci con moiety idrofoba e regione idrofila contenente un gruppo aminico
  • Spesso produce disturbi multisistemici: Specialmente neuropatia e cardiomiopatia
• Tipo di miopatia: Necrotizzante
  • Farmaci: Clorofenteramina; Clorociclizina; Triparanolo; Iprindolo;
      20,25-Diazacolesterolo, Anestetici locali
  • Caratteristiche del farmaco
    • La più alta solubilità nei lipidi e nelle soluzioni a pH alto
    • Partizioni della regione idrofoba dentro la membrana
• Tipo di miopatia: Vacuolare
  • Farmaci
    • Clorochina; Idrossiclorochina; Doxorubicina; Peressilina e Amiodarone
    • Miopatia correlata alla dose : Dosaggi giornalieri di clorochina di 500 mg somministrati per 1 anno o più a lungo
  • Caratteristiche del farmaco
    • Al pH extracellulare i farmaci sono scarsamente ionizzati e penetrano la membrana
    • Al pH acido nei lisosomi: La regione cationica interagisce con i materiali polari
  • Clinica: Debolezza, prossimale > distale
  • Patologia
    • Vacuoli con lipidi e materiale membranoso
    • Forte colorazione fosfatasi acida nelle fibre muscolari
    • Normale Colorazione PAS per il glicogeno

• Peptide
  • Componente del veleno degli imenotteri (Api e vespe)
  • Blocca i canali Ca⁺⁺ sensibili al K⁺, del tipo a piccola conduttanza (SK)
• Epidemiologia
  • Punture multiple di api "Killer" o "Africana"
  • America centrale e Mexico
• Clinica
  • Rabdomiolisi
  • Insufficienza renale
  • Meccanismo: ? Sindrome correlata all'effetto tossico o anafilattico dopo punture di api

• Tossicologia
  • Tossine: Sali solubili; Acetato, carbonato, cloruro, idrossido, nitrato, solfato
  • Dosi (Orale): Tossica 200 mg; Letale 1 ÷ 15 g
  • Esposizione
    • Orale: Suicide; Contaminazione del cibo (Adulterazione di sale da tavola, farina, pasti con patate)
    • Inalazione
    • Ustioni: Cloruro di bario fuso
• Clinica
  • Tossicità acuta
    • GI: Nausea; Vomito; Diarrea; Dolore addominale; Xerostomia
    • Parestesia periorale (Occasionali)
  • Debolezza
    • Quadriparesi: Flaccida
    • Spasmi muscolari
    • Nessun coinvolgimento dei nervi cranici o della respirazione
    • Riflessi: Spesso assenti; Possono essere preservati
    • Rabdomiolisi: Occasionale
    • Meccanismo o debolezza: Spostamento di K⁺ extracellulare dentro i muscoli
  • Autonomo: Diaforesi; Salivazione
  • Sensorio e stato mentale normali
  • Caratteristiche sistemiche
    • Indolenzimento dei testicoli
    • Cefalee
    • Cardiaco: Tachiaritmie ventricolari
    • Renale: Insufficienza acuta reversibile
  • Fatalità: Correlata a Insufficienza respiratoria o aritmia cardiaca 
• Laboratorio
  • Ipopotassiemia: Spesso grave, K⁺ più basso di 0.8 mEq/L
  • ECG: Alterazioni nell'onda T; Onde U preminenti
• Trattamento: Integrazione di K⁺; Solfato orale

• Farmaci specifici
  • Colchicina
  • ? Vincristina
• Usi della colchicina
  • Trattamento della gotta
  • Altri trattamenti
    • Fibrosi polmonare
    • Cirrosi epatica
    • Pericardite
    • Artrite psoriaca
    • Vasculite
    • Scleroderma
    • Febbre mediterranea famigliare
    • Amiloidosi
    • Sindrome di Sweet
    • Malattia di Behçet
• Fattori di rischio
  • Insufficienza organica
    • Insufficienza renale
      • Colchicina non raccomandata con GFR < 10 mL/min
      • La dialisi rimuove solamente 0% ÷ 5% della colchicina
    • Malattia epatica
    • La rimozione della colchicina: Dipende normalmente da entrambi i sistemi renale ed epatico 
  • Età > 50 anni
  • Prolungato trattamento con la colchicina
  • Terapia concomitante: Statine, Ciclosporina A, Succo di pompelmo, ? Prednisone
• Clinica
  • Insorgenza
    • Dose del farmaco: Alta o normale; 0,6 ÷ 4 mg/giorno
    • Durata del trattamento: Prolungata, talvolta breve; 1 settimana ÷ 1 anno
    • Sviluppo della sindrome: Subacuta (2 settimane) ÷ cronica (3 mesi)
    • Prodromo: Dolore muscolare e debolezza
  • Miopatia
    • Debolezza: Prossimale; Da lieve a grave
    • Mialgie
    • Recupero: Settimane ÷ mesi dopo dopo la sospensione del farmaco
  • Neuropatia
    • Vincristina e alcaloidi della Vinca; ± colchicina
    • Tipo: Assonale; Lieve
  • Tossicità cardiaca
  • Intolleranza gastrointestinale (nausea, vomito, dolore addominale)
    • Comune: Correlata all'effetto collaterale della dose
    • Si può avere miopatia in assenza di questo effetto collaterale
• Laboratorio
  • CK serica: Molto alta
  • EMG: Miopatia; Attività spontanee; Miotonia
  • Insufficienza renale: Alcuni pazienti
• Patologia muscolare ⁵
  • Dimensioni delle fibre muscolari: Variate
  • Accumulazione lisosomica
  • Inclusioni
    • Centrale: Basofili alla colorazione H e E
    • Membranose, filamentosi e vacuolari
    • Positive alla fosfatasi acida: Autofagiche
    • Colorazione per cristallina αB
    • Più comune nelle fibre muscolari di tipo I
  • Fibre muscolari MHC classe I positive 
  • Complessi attaccati alle membrane: Depositi granulari sulla superficie delle miofibre
  • Disorganizzazione miofibrillare
• Meccanismo della tossicità ¹⁰
  • Legame alla tubulina; Impedisce la polimerizzazione e la formazione dei microtubuli
  • Movimento intracellulare di vescicole e lisosomi difettoso
  • Inibizione della esocitosi lisosomica
  • Recettori  ACh di membrana
    • Endocitosi aumentata
    • Degradazione ridotta
• Trattamento: Sospensione della colchicina

• Rabdomiolisi: Con agenti abbassanti i lipidi
• Miopatia con farmaci anti-microtubuli: Colchicina
• Miopatia (Rara)
  • Clinica
    • Insorgenza: 1 ÷ 5 mesi dopo l'inizio del trattamento
    • Sofferenza: Mialgie; Crampi
    • Debolezza: Prossimale o diffusa; Simmetrica; ? Gambe > braccia
    • Tempi di decorso: Risoluzione in mesi dopo la sospensione della ciclosporina
  • Laboratorio
    • CK serica: Normale o alto
    • Biopsia muscolare: Atrofia delle fibre muscolari di tipo 2; Alterazioni mitocondriali (10%)
• Altri disturbi: Atassia

• Tipo di molecola: Analoga al colesterolo, Riduce la sintesi del colesterolo
• Clinica
  • Miotonia
  • Crampi
  • Debolezza muscolare: Alcuni pazienti
  • Cheratoderma palmoplantare (20%)
  • Decorso
    • Insorgenza: Mesi dopo l'inizio del trattamento
    • Risoluzione: ~2 Mesi dopo la sospensione del farmaco
• Laboratorio
• Colesterolo serico: Ridotto
• EMG: Miotonia (96%)
• Biopsia muscolare: Miopatica

• Tossine
  • Etilidinebis 1,1' [triptofano]
  • Contaminante del triptofano prodotto dalla Showa Denko KK nel 1989
  • Ingestione del triptofano nel 98% dei pazienti
• Epidemiologia
  • Predominantemente bianchi: 97%
  • Femmine: 84%
  • Età: La più comune 35÷60 anni; Gamma 17÷81 anni; Media 49 anni
  • Epidemia avvenuta 1989 ÷ 1991: Pochi i casi nuovi finora
  • Disturbo simile alla: Sindrome da olio tossico
  • Casi non da triptofano L (2%)
    • Più giovani
    • Più comuni neuropatia e disturbi cutanei
• Clinica
  • Insorgenza
    • Improvvisa
    • Alterazioni cutanee (57%)
    • Miopatia (34%)
    • Neuropatia (34%)
  • Altre caratteristiche iniziali
    • Edema
    • Febbre
    • Alopecia
    • Artralgie
  • Mialgie e affaticamento
    • Grave
    • All'insorgenza della sindrome
  • Miopatia
    • Debolezza prossimale
    • Mialgie
    • Crampi
    • Infiammazione perimisiale perivascolare (macrofagi)
  • Polineuropatia
    • Parestesie
    • Perdita sensoria: Distale
    • Motorio: Debolezza progredente a grave in alcuni
  • Cute (33%)
    • Eruzione simile a scleroderma
    • Insorgenza: 3 settimane dopo le mialgie
  • Vascolare: Eventi tromboembolici
  • Polmonare
    • Polmonite: Non batterica
    • Malattia interstiziale
    • Ipertensione
  • CNS: Encefalopatia; Attacchi epilettici; Spasticità
• Laboratorio
  • Eosinofilia (> 1.000 cellule/mm³): Fino a 10.000-30.000 cellule/μL
  • Aldolasi: Alta (60%)
  • CK: Alta (10%); Spesso normale
  • Polmonare: Capacità diffusionale ridotta nel 50%
• Patologia
  • Nervi
    • Assonale ± demielinizzazione
    • Infiammazione epinevriale
  • Muscoli
    • Infiammazione perimisiale (Fascite)
    • Tipo di cellule infiammatorie: macrofagi
• Prognosi
  • Risoluzione lenta su anni (60%): Mialgie; Alterazioni cutanee
  • Occasionali pazienti con residuale debolezza o mialgia gravi 
  • Caratteristiche persistenti: Alterazioni cognitive; ? Polineuropatia
  • Morte: 6% ÷ 20% in 18 mesi; Specialmente nei pazienti più anziani
• Trattamento
  • Eliminare i farmaci procuranti danni
  • Prednisone non efficace
  • Controllo del dolore
• Gruppo di supporto: Associazione per l'eosinofilia mialgica

Gossipolo

• Fonte
• Thespesia populnea: Fiori della pianta del cotone
• Gossypium herbaceum: Semi e radice
  • Pigmento predominante
• Via di intossicazione: Ingestione di olio di semi di cotone crudo
• Usa
  • Contraccettivo maschile
  • Emorragia uterina (in China)
  • Cibo per animali: Semi di cotone
• Epidemiologia
  • Localizzazione: Comune nelle zone della Cina di coltivazione del cotone
  • Stagionale: Più comune in inverno e primavera
• Clinica
  • Prodromo: Nausea; Anoressia; Formicolio nelle mani; Crampi; Debolezza
  • Progressione: Su 1 ÷ 2 settimane
  • Polidipsia
  • Poliuria
  • GI: Anoressia; Nausea e vomito
  • Palpitazioni
  • Debolezza
  • Prossimale > distale
  • Altre: Debolezza dei polsi; Talvolta respiratoria
  • Tono ridotto
  • Riflessi tendinei: Ridotti
  • Sensazioni e nervi cranici normali
  • Decorso: Risoluzione in settimane
• Laboratorio
  • K⁺ serico: Basso
  • Urine: K⁺ alto: Acidosi tubulare renale distale
  • ECG: QT lungo; Alterazioni nell'onda T; PVC; Blocco AV
• Meccanismo della miopatia: Ipopotassiemia
  • K⁺ perdita nelle urine
• Trattamento
  • Interrompere l'assunzione di gossipolo
  • Integrazione con K⁺: IV o orale
• Tossicità per gli animali
  • Fonte: Alimentazione con semi di cotone
  • Animali affetti: Non ruminanti; Più giovani
  • Morte improvvisa
  • Cardiomiopatia

• Fonte: Cephaelis ipecacuanha
• Composizione: 2 maggiori alcaloidi emetine e cefalina
• Usa: Induzione del vomito
• Caratteristiche cliniche
  • Miopatia
    • Debolezza prossimale senza dolore
    • La debolezza si inverte con la sospensione del farmaco
    • CK serica: Alta
    • Patologia muscolare: Inclusioni "Flocculari o a carta geografica"
  • Altri sistemi: Cardiaco

• Fonte
  • Alcaloide della Cephaelis ipecacuanha
  • Maggiore componente della ipecacuana
• Aspetti erboristici e storici
• Usa: Trattamento delle amebiasi
• Tossicità
  • Cumulativa 2° alla lenta escrezione urinaria
  • Correlata alla dose: Specialmente > 500 ÷ 600 mg per 10 giorni
  • Meccanismo: ? Inibizione della sintesi delle proteine muscolari
• Miopatia
  • Clinica
    • Sofferenza: Dolore; Indolenzimento; Rigidità
    • ± Rabdomiolisi
    • Decorso: Miglioramento dopo la sospensione del farmaco
  • Patologia
    • Degenerazione miofibrillare: Corpi citoplasmatici
    • Degenerazione mitocondriale
    • Necrosi e rigenerazione delle fibre muscolari
    • Fibre muscolari tarmate
  • Laboratorio
    • CK serica: Alta
    • EMG: Miopatia irritabile, o normale
• Disturbi sistemici
  • Alterazioni cutanee
  • Associazione a cardiotossicità

• Usa: Erbicidi per il controllo delle piante infestanti
• Composizioni comuni
  • Acido diclorofenossiacetico 2,4 (2,4-D): Componente dell'agente arancio 
  • Acido 2-metil-4 clorofenossipropionico (MCPP)
• Meccanismi tossici
  • Danno della membrana cellulare: Dipendente dalla dose
  • Fosforilazione ossidativa: Disaccoppiamento
  • Metabolismo dell'acetilcoenzima A: Distrutto
  • Meccanismo erbicida: Ormone della crescita delle piante
• Vie di esposizione: Ingestione; Inalazione; Cute
• Clinica
  • Effetti acuti dopo l'ingestione
    • GI: Vomito; Dolore addominale; Diarrea
    • Ipotensione: Occasionali; Dovuta ad ipovolemia
  • Miopatia
    • Debolezza: Arti; Prossimale
    • Crampi
    • Miotonia
    • Occasionali rabdomiolisi
  • Altre Motorio
    • Ipertonia
    • Debolezza
    • Fascicolazioni
    • Ipoventilazione
  • Riflessi tendinei: Aumentati
  • CNS
    • Dipendente dalla dose: ? Danno alla barriera ematoencefalica
    • Encefalopatia: Coma; Allucinazioni; Attacchi epilettici
    • Cerebellare: Atassia; Nistagmo
  • Oculare: Miosi
  • Sindromi da esposizione dermica
    • Irritazione del GI: Dopo un periodo di latenza
    • Polineuropatia: Rari rapporti
      • Debolezza: Gambe
      • Fascicolazioni
      • Perdita sensoria: Tocco leggero; Dolore; Temperature
      • Dolore e parestesie
      • Riflessi tendinei: Ridotti
  • Prognosi: Mortalità 33%
• Laboratorio
  • Colesterolo serico ridotto: Analogo dei clofibrati
• Trattamento
  • Cure di sostegno
  • Diuresi alcalina
  • Emodialisi

• Usa: Acne
• Caratteristiche cliniche
  • Mialgie
  • Rara rabdomiolisi
  • Può essere Asintomatica
• Laboratorio
  • CK alta (> 5.000), specialmente dopo esercizio o iniezione di IM
  • Carnitina serica: Ridotta
  • Enzimi epatici: Alti
  • Lipidi serici: Alti
• Frequenza: 1,6% ÷ 15%
• Decorso: La CK ritorna al normale entro 2 settimane
• Trattamento: ? Integrazione della dieta con L-carnitina

• Causate da iniezioni di farmaci
  • Meperidina
  • Pentazocina
  • Eroina
  • Antibiotici negli infanti
  • Penicillina
  • Difenidramina
  • Piritramide
  • Petidina
  • Triamcinolone
• Clinica
  • Rigidità: Limitata ai movimenti attivi e passivi delle articolazioni
  • Nessun dolore
  • Muscoli: Fibrosi; Duri e irrigiditi
  • Forza: Lievemente ridotta
• Laboratorio
  • CK serica: Normale
  • EMG: Silente
  • Ultrasuoni: Struttura muscolare ingrossata; Tessuto connettivo inspessito
  • Biopsia muscolare
    • Dimensioni variabili delle fibre muscolari
    • Infiammazione
    • Tessuto connettivo endomisiale: Aumentato
• ? Trattamento: Prednisone; Penicillamina; Fisioterapia; Interruzione delle iniezioni

• Funzioni
  • Ruoli
    • Sviluppo del sistema immunitario
    • Regolazione della risposta immunitaria
    • Lesione tissutale mediata dalle cellule T
    • Funzione delle cellule presentanti antigeni
    • Regolazione dell'apoptosi delle cellule T potenzialmente autoreattive
  • Citochine: Proprietà pro-infiammatoria e immunoregolatoria
  • Coinvolto nella normale risposta infiammazione immunitaria
  • Fattore di crescita: Protimociti e timocitesi
  • Influenza la generazione del repertorio delle cellule T
• Fonte: TNF α secreto dai macrofagi
• Recettori
  • p55 (TNFRSF1A)
  • p75 (TNFRSF1B)
• Associato alle risposte biologiche: Espressione delle molecole responsabile per
  • Adesione dei leucociti e migrazione: Selectina E, molecola di adesione intercellulare 1 (ICAM-1), molecola di adesione delle cellule vascolari (VCAM-1)
  • Chemioattrazione: Interleuchina-8 (IL-8); Proteina chemiotattica monocita (MCP-1)
  • Degradazione dei tessuti: Metalloproteinasi matriciale (MMP) 1 e 3; Stromelisina
• Livelli del TNF α circolante: Alti nei disturbi sistemici
  • Malattia polmonare ostruttiva cronica
  • Insufficienza cardiaca
  • Sepsi
  • Rigetto di trapianto
  • Neuropatie, immunitarie: GBS; CIDP; MMN
• Associazioni
  • Invasione focale delle fibre muscolari
  • Dolore muscolare: Può essere da stimolo chimico
  • Degradazione delle proteine muscolari
  • Neuromiopatia moto-sensoria paraneoplastica
  • POEMS
• Polimorfismi associati alla suscettibilità a
  • Malaria
  • Shock settico
  • Neuropatia assonale motoria acuta (AMAN)
  • Dermatomiosite
  • Lupus eritematoso sistemico: Gene 4 della superfamiglia TNF (TNFSF4 )
• Altra correlata al TNF α: Ereditaria
  • Febbre ricorrente con miosite o fascite localizzate (TNFRSF1A)
• Antagonisti del TNF α ¹¹
  • Farmaci
    • Infliximab: Anticorpi monoclonali vs TNF α
    • Etanercept: Proteina recettore di fusione p75 TNF coniugata alla regione Fc delle IgG umane
    • Adalimumab: Anticorpo monoclonale anti TNF
  • Usa: Trattamento delle malattie reumatiche infiammatoria e intestinale avanzate
  • Disturbi associati: Immune; Idiosincratica
    • Epidemiologia
      • Femmine: 80%
      • Età media alla diagnosi della vasculite associata: 51 anni
      • Durata del trattamento anti  TNF: Media 9,5 mesi
      • Vasculite pregressa: 9%
    • Neuropatie immunitarie acute: Guillain-Barré; Miller Fisher
    • Polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica
    • Neuropatia motoria multifocale
    • Vasculite
      • Neuropatia: Mononeurite multipla; Vasculite necrotizzante
      • Leucociticlastica: La più comune; Porpora; 25% con coinvolgimento extracutaneo
    • Polineuropatia moto-sensoria: Assonale; Distale; Simmetrica; Gambe > braccia
    • Lupus: Cutaneo o sistemico
    • Malattia polmonare interstiziale: Prognosi negativa; Possibile associazione con metotressato
    • Tipo di lebbra
    • Miopatia immunitaria: Pochi casi
  • Trattamento
    • Sospendere l'uso degli antagonisti al TNF α
    • Decorso dopo la sospensione
      • Miglioramento: Tempo medio alla risoluzione 1 anno
      • La riesposizione al farmaco: Può essere associata con ricadute della sindrome immunitaria
• TNF α: Sistemi sperimentali
  • Riduce la forza contrattile muscolare
  • Massa muscolare e ultrastrutture normali 

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