WUSTL - Immunitarie demielinazzanti PN

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

POLINEUROPATIE IMMUNITARIE CRONICHE: DEMIELINIZZANTI

Caratteristiche comparative: Demyelinating PN
Strategie di trattamento

CIDP
Caratteristiche cliniche
Laboratorio caratteristiche
Pathology
Trattamenti
Variants
GALOP sindrome
GD1a anticorpi
Motor-Sensory neuropatia
Multifocale motori neuropatia
MAG anticorpi associati neuropatia
Osteosclerotic Myeloma
Altre demielinizzanti neuropathies
POEMS Sindrome
Sulfatide anticorpi associati neuropatia

Antibody esaminazione

Anche vedi: Immune assonale neuropathies

Myelinated Axons: Segmentale demielinizzazione in Multifocale Motor Neuropatia (MMN)

CRONICA IMMUNE DEMIELINIZZANTI NEUROPATHIES: COMPARATIVE CARATTERISTICHE
Neuropatia	Caratteristiche cliniche	Electrophysiology	Antibody	M-Proteina*	Trattamento
CIDP	Motor > Sensory Debolezza: Prossimale e Distal Simmetrica Insorgenza: 1 a 80 anni Cronica o Relapsing	Motor + Sensory alterazioni Slow NCV conduzione Block Distal Latency: Lunga Slow F-onde	Obiettivi β-tubulin Heparan solfato Class: IgM o IgG Frequenza: 20%	15%	T-cellule immunosuppression Prednisone Ciclosporina A Metrotessato HIG Cambio del plasma
Multifocale CIDP Anche vedi: CIDP varianti	Cronica Motor > Sensory Debolezza: Distal > prossimale Asimmetrica Arms > Gambe Insorgenza: 15 a 75 anni	Motor + Sensory alterazioni Slow NCV conduzione Block Distal Latency: Lunga Slow F-onde	?	?	T-cellule immunosuppression Prednisone HIG
MMN	Motor solo Distal > prossimale Arms > Gambe Asimmetrica Insorgenza: 25 a 60 anni Lentamente progressive	Motor solo conduzione Block Axonal Perdita EMG: No paraspinosi denervazione	Obiettivi Co-GM1 o NP-9 Class: IgM Frequenza: 80%	20%	HIG B-cellule immunosuppression Cambio del plasma + Ciclofosfamide Rituxan
Anti-MAG	Sensory > Motor Distal; Simmetrica Andatura malattie Tremore Insorgenza: > 50 anni Lentamente progressive	Motor + Sensory Δ Distal Latency: Lunga Slow NCV Non blocco di conduzione Axonal Perdita	Obiettivo: MAG Class: IgM Frequenza: 100%	85%	B-cellule immunosuppression Cambio del plasma + Ciclofosfamide Rituxan ? Fludarabine
GALOP	Andatura Malattia Sensory > Motor Distal; Simmetrica Insorgenza: > 50 anni	Motor + Sensory Δ Distal Latency: Lunga Slow NCV Non blocco di conduzione	Obiettivo Sulfatide in lipidi membrane Class: IgM	80%	HIG Cambio del plasma + Ciclofosfamide
Anti-Sulfatide	Lentamente progressive Sensory > Motor Distal; Simmetrica Insorgenza: > 45 anni	Distal Latency: Lunga Slow NCV Axonal Perdita	Obiettivo Sulfatide Class: IgM	90%	HIG Cambio del plasma + Ciclofosfamide
Anti-GM2 e GalNAc-GD1a	Sensory > Motor Atassia: arti e Andatura Distal Simmetrica o Asimmetrica Insorgenza: Adulti Lentamente progressive	Slow NCV	Obiettivi GM2 GalNAc-GD1a Class: IgM	comune	HIG
Polyneuropathy Organomegaly Endocrinopathy Proteina M Cute alterazioni	Sensory e Motor Simmetrica Insorgenza: 25 a 60 anni	Slow NCV Axonal Perdita	Obiettivo: ? Class: IgA o IgG	90%	?

* Frequenza basate on esaminazione by immunofixation metodologia.

Polineuropatia immunitaria demielinizzante cronica (CIDP)

Caratteristiche cliniche
Caratteristiche comparative
Laboratorio caratteristiche
Pathology
Trattamenti
Variants

Epidemiologia
- Maschi > femmine: 2:1
- Insorgenza età
  - Media: 50 anni
  - Gamma: Tutti età
  - fanciullezza: ~10%; giovaniest < 1 anno
- Prevalenza: 1/100,000
- Insorgenza precoce in relapsing-remitting than monofasica/progressive gruppo
- Preceding evento: ? Increased frequenza di immunizzazioni o infezioni
Caratteristiche cliniche: Motor > Sensory
- Insorgenza
  - Lentamente progressive: settimane a mesi
  - Sporadicamente
    - Acute: Giorni to settimane
    - Subacute: 4 a 8 settimane
- Debolezza
  - Prossimale + Distal
  - Simmetrica (eccetto in CIDP varianti)
  - Possono essere più prominente than muscolare atrofia
  - La maggior parte disabilitante caratteristica
- Perdita sensoria
  - Tutti modalities
  - Distribuzione: Gambe > Arms; Distal
  - Lieve: Rarely disabilitante
- dolore: 20%; specialmente in sensoria variante
- Autonomic: Qualche paziente con
  - Micturition alterazioni: Voiding difficoltà o urgency
  - Di Horner sindrome
- I riflessi tendinei: Ridotta o assenti Early in corso in braccia e gambe in 90%
- Nerve Ipertrofia
  - < 10% clinicamente apparenti
  - Detectable by MRI (~50%)
    - In roots e brachial o lumbar plessi
    - Gadolinium incremento (T₂)
    - Radiologia
  - Cranial nervi occasionalmente coinvolti
  - Più comune con: Relapsing-remitting corso; Più lunghe malattie durata
  - Associata con: Bulbi a cipolla nei nervi periferici
  - No correlazione to età, sesso, time dal last relapse, tipo di terapia o disabilità status
- Cranial nervi
  - Ocasional, Lieve, Simmetrica
  - Debolezza di VII, X, XII
- Intention tremor: Qualche paziente
- CNS features ¹⁹: Rare pazienti
Tempi di decorso: Variabile tipi
- Cronica progressive: 60%
  - Mesi (> 2) to anni
  - Spesso reach plateau
  - Insorgenza età: Older; Media 51 anni
- Relapsing: 30%
  - Insorgenza età: giovanier; Media 27 anni
- Acute insorgenza: settimane a 2 mesi; 15%
- Monophasic con remission: specialmente bambini
Prognosi worse con
- Progressive corso
- CNS coinvolgimento
- Pathology: Più Perdita assonale
Laboratorio caratteristiche
- Electrophysiology
  - conduzione Block
  - Slow Nerve conduzione Velocità
    - < 80% di lower limit di normale
    - Variabile velocities fra le nervi
      - Differential diagnosi: HNPP; CMT X
    - Motor e Sensory
  - CMAP alterazioni
    - Dispersione temporale
    - Prolungata Distal latenza
  - F-onde
    - Impersistence
    - Prolungata latenza
  - Ampiezza di sensoria potenziali: Correlate poco con grado di assonale perdita
- serico Autoantibodies
  - IgM e IgG vs. Tubulina (10%)
    - Binding epitope: Tubulina amino acidi 301 a 314
    - Sindrome clinica: Asimmetrica CIDP
  - IgM vs. Heparan Sulfate
    - Sindrome clinica: CIDP con acute insorgenza
  - IgG Legante to cellule di Schwann processi (non-myelinating, coltivati) e neurites (distale tips)²⁰
    - CIDP frequenza: 26%
    - Il controllo frequenza 8%
- serico M-Proteina: Occasionale
- CSF
  - Proteine alte (> 90%)
  - No (< 10) cellule: Eccezioni sono HIV e Lyme associati malattie
- MRI
  - CNS: anormale in 5%
  - Spinale roots e plessi
    - Ipertrofia: specialmente casi di lunghezza durata
    - Gadolinium incremento: In attiva malattie; Molto comune nei bambini
Malattie associate
- Monoclonal Anticorpi (Proteina M): Alcune IgG e IgA; Rarely IgM
- HIV
- Il diabete
- Altre possibili associazioni
  - Cronica attiva hepatitis (Hepatitis C); Graft-vs.-host; Sindrome nefrotica;
    CNS demielinizzazione; linfoma; Interferon-α trattamento
- Maggiore Frequenza di HLA-B8
Rule-fuori
Pathology: Nerve biopsia non necessaria per diagnosi
- Localizzazione: Spinale roots e Peripheral nervi
- Inflammation: 25% a 50%; Lieve
  - Localizzazioni: Epineurial e endoneurial; Perivascolare; Rarely perineurial
  - T-cellule: 25%; Perivascolare
    - La maggior parte pazienti con normale #s di T-cellule
    - Alte T-cellule più comune: Femmine; Grave malattie; Molto alto CSF proteina
  - Macrofagi: Attivate; sovraregolata MHC Class II espressione
- Demielinizzazione: Macrofagi mediata
  - Multifocale: specialmente con attiva demielinizzazione
  - Segmentale
  - Sottile mielina sheaths
  - Differential fascicular coinvolgimento: Alcune
  - Bulbi a cipolla in cronico casi (20%)
  - Tomacula: Occasionale
- Remielinizzazione
  - Pochi lamellae di lascamente compacted mielina
  - cellule di Schwann citoplasma ricchi di in organelli
  - cellule di Schwann mitoses
- Edema: Endoneuriale; Subperineurial
- Perdita assonale
  - Variabile fascicular coinvolgimento
  - A zone perdita di assoni
  - Perdita di myelinated assoni
  - Axonal rigenerazione (20%)
- Active demielinizzazione: Macrofagi mediata mielina stripping
  - Macrofagi processo breaching basal lamina e fra myelnellamellae: Visible in minoranza
  - Unmyelinated più grandi assoni
  - Edema: Subperineurial e Endoneuriale
- Teased nervo: Segmentale demielinizzazione; Irregolare internode lunghezza
- Muscle: Denervation; Tipo I muscolare fibre predominanza
Trattamento
- Try individuo therapies sequenzialmente
- Response to uno does non preannuncia efficacy di altri
- Therapeutic modalities
  - Prednisone: 60 a 100 mg/giorno p.o., poi taper
    - Start taper dopo: 3 a 6 mesi; o clinico aumento iniziano
    - Taper lentamente
      1. Inizialmente by 5 mg on alternate giorni q2 a 4 settimane fino alla 80 mg e 10 mg
      2. Then by 2.5 mg on alternate giorni q2 settimane to 80 mg e 0 mg
      3. Then taper alto giorno dose by 5 mg q 4 settimane fino alla 40 mg e 0 mg
      4. Then by 2.5 mg q4 settimane
      5. Minimum dosaggio è qod se possibili
    - Molte CIDP pazienti will relapse se Prednisone è stopped senza aggiunta immunosuppression
  - Methylprednisolone (IV): 1 gram/giorno x5
    - Then intermittente (riduzione) aggiunta iv o oral dosi (1 gram): Weekly to Monthly
  - Esseri umani Immune Globulin
    - 1g/kg/giorno x2; ripetute q3 a 8 settimane
    - 400 mg/kg 1 a 2 volte per settimana per 8 o più settimane
  - Ciclosporina A
    - Initial trattamento quando prednisone non indicavano
    - Dose: 2.5 mg/kg b.i.d., poi taper to monimum efficace dose
  - Cambio del plasma
  - azatiopirina:
    - To lower corticosteroid o Ciclosporina dosaggio
    - Dose: 2.5 a 3 mg/kg
  - Metrotessato: 7.5 a 25 mg p.o. on weekends
  - Ciclofosfamide: Monthly IV pulse x 6; Per refractory pazienti
  - ? Interferon α 2A

CIDP: Variants

Acute insorgenza
β-Tubulina anticorpi
fanciullezza
CNS caratteristiche
Il diabete
IgM vs. GM2 e GalNAc-GD1a
Proteina M: IgM; IgG o IgA
Multifocale
Perineuritis
Sensory
Subacute
Tipica
Arti superiori

Multifocale demielinizzanti CIDP⁹ (Multifocale CIDP; Lewis-Sumner¹)
- Età Gamma: 28 to 58 anni
- Debolezza
  - Asimmetrica
  - Distal > prossimale
  - Arms > Gambe (78%)
  - Occasionale prossimale sindrome
    - Phrenic nervo: Diphragm debolezza; Insufficienza respiratoria
    - nervo soprascapolare: Infraspinato e#177; sopraspinato debolezza
    - Altre sparpagliate distale e prossimale muscoli
- Perdita sensoria: Distal; Pansensory; Rarely gravi o disabilitante
- I riflessi tendinei: focale perdita
- Decorso: Lentamente progressive, o Relapsing-Remitting
- Laboratorio
  - Electrophysiology
    - Multifocale Blocco di conduzione
    - Conduzione nervosa velocities: Variabilmente lenta
    - Distal latenza: Variabilmente prolungata
  - CSF proteina: Alte ma solitamente < 100 mg/dL
  - IgM anti-GM1 anticorpi: Never
  - MRI: Swollen nervi in plessi brachiali con alto T2 segnali
  - Nerve patologia
    - e#177; Demielinizzazione (A zone)
    - Differential fascicular perdita di assoni
- Trattamento: Prednisone; HIG
focale superiore arto demielinizzanti CIDP^2,6
- Insorgenza
  - Media = 54 anni; Gamma 15 a 75 anni
  - Rarely fanciullezza
  - Acute o Progressive
- Clinica
  - Debolezza
    - Insorgenza: Con ridotta dolore
    - Singola o multiple superiore estremità nervi
    - Distal > prossimale
    - Asimmetrica > Simmetrica
    - MMonomelica o Bilaterale
  - Sensory
    - Paresthesias o numbness Early nella maggior parte delle
    - dolore: Spesso localizzata to periferici nervo territorio
    - Perdita sensoria: Solitamente lieve, distale; Spesso asimmetrico
  - Decorso: Progressive; Alcune stabilize o spontaneamente resolve
  - Escludono la: Brachial neurite
- Laboratorio
  - Anti-gangliosidi GM1 anticorpi: Insolita
  - CSF proteina
    - Alte in 72%
    - Media 64 mg/dL; Gamma 21 a 128
  - Conduzione nervosa studi
    - Blocco di conduzione (100%)
    - Rallentato 35%;
    - CMAP Ampiezza: Ridotta (56%)
    - anormale SNAPs: Alcuni pazienti
- Trattamento
  - Response to Prednisone o HIG in alcuni (> 50%)
  - Spesso meno recupero than con generalizzato CIDP
Sensory CIDP
- Clinica
  - Sensory: Distal pansensory perdita e dolore
  - Motor: Normale o minimal distale debolezza
- Electrophysiology
  - Motor e sensoria demielinizzazione
  - Blocco di conduzione, NVC lenta e lunghezza distale latenza
- Trattamento: Poco rispondente to prednisone o HIG
fanciullezza CIDP
- Prevalenza: ~ 1 in 300,000; Maschi > femmine
- Preceding infezioni o vaccinations: 54%
- Insorgenza: fanciullezza to Adolescenti; Rarely infanzia
- Decorso: Numerose modelli
  - Monophasic: 25%
    - picchi disabilità < 3 mesi
    - Off medicazioni in < 1 anno
  - Cronica
    - Persistent debolezza e disabilità
    - Require continuo immunosuppression
  - Acute insorgenza: 25%
  - Relapsing: Spesso trattamento correlate
- Clinica modelli
  - Generale
    - Tipica CIDP
    - Arti superiori CIDP
  - Debolezza: Prossimale + Distal; Solitamente simmetrica
  - Perdita sensoria: Pansensory; Distal; Simmetrica
  - I riflessi tendinei: Ridotta o Assente
  - Altre: Rare clinico CNS caratteristiche
- Malattia associazioni
  - Comparazione con adulti CIDP: Meno con Proteina M e Il diabete
  - CNS alterazioni: Rarely reported¹⁹
- Prognosi
  - Migliore per remission con relativamente insorgenza rapida
  - Worse: Perdita assonale
- Laboratorio
  - Pathology
    - Simile to adulti CIDP
    - Cronica casi Può hanno prominente demielinizzanti caratteristiche
  - MRI: Gadolinium incremento di roots molto comune; Occasionale CNS alterazioni
  - Conduzione nervosa: Simile to adulti CIDP
- Trattamento
  - Corticosteroidi: Response in > 90%
  - IVIg: Response in > 80%
  - Metrotessato: 2nd line trattamento
CIDP + IgM Proteina M vs. β-tubulin
- Debolezza: Lentamente progressive; Asimmetrica
- Iporiflessia
- Poco rispondente to prednisone
- Antigenic epitope: β-tubulin amino acidi 301-314
CIDP associati con IgG o IgA Proteina M
- Simile sindrome clinica to tipiche CIDP
- Debolezza: Lentamente progressive; Simmetrica
- Partial risposta to immunotherapy
CIDP + Il diabete mellitus⁸
- Patient caratteristico: La maggior parte simile to CIDP da sola
- differenze dal CIDP
  - Età: Older (67 anni)
  - Sintomi: Più andatura imbalance
  - Elettrodiagnostica: Più assonale perdita
  - Trattamento: Meno aumento
CIDP: Acute insorgenza
- Insorgenza: Progressive over giorni a settimane
- Clinica
  - Debolezza: Simmetrica; Prossimale e Distal
  - Perdita sensoria: Distal
  - I riflessi tendinei: Ridotta
  - Decorso: Partial, ma non complete aumento in forza nel corso di mesi
- Laboratorio
  - Elettrodiagnostica: Pronunciato demielinizzanti caratteristiche Early in malattie corso
  - CSF proteina: Alte
CIDP: Subacute insorgenza²³
- Maschi > femmine: 2 a 1
- Insorgenza
  - Età: fanciullezza o Adulti
  - Progressive over 4 a 8 settimane
  - Antecedenti infezioni (38%)
- Clinica
  - Debolezza (80%)
    - Simmetrica (90%)
    - Prossimale e Distal
  - Perdita sensoria (80%): Distal
  - I riflessi tendinei: Ridotta
  - Decorso
    - Miglioramento con corticosteroid trattamento
    - Pochi relapses
- Laboratorio
  - Elettrodiagnostica: Demielinizzazione
    - NCV: Slow
    - Terminal latenza: Prolungata (50%)
    - Blocco di conduzione: 50%
    - Dispersione temporale: 50%
    - Sensory: Assente SNAPs
  - CSF proteina: Alte
  - Nerve biopsia
    - Demielinizzazione in alcuni: Può richiedere Fibre tese per documentare
    - Inflammation: Epineurial; Alcuni pazienti
CIDP + CNS features¹⁹
- Frequenza: Rare pazienti con CNS caratteristiche
- Insorgenza
  - Età: Adulti o fanciullezza
  - Clinica: CNS o PNS caratteristiche
- CNS caratteristiche
  - Oculare
    - Papilledema: Associata con alto CSF proteina
    - Visione perdita: Optic atrofia
  - Mielopatia
    - I riflessi tendinei può essere vivaci
    - r/o Midollo spinale compression dal ingranditi nervo roots
  - Atassia
- Escludono la: Tarda insorgenza dysmielinizzazione (MLD; Krabbe)
- Trattamento: Corticosteroidi
Perineuritis
- Solitamente neuropatia assonale: Occcasional demielinizzanti neuropatia riportate

Multifocale Motor Neuropatia (MMN)³

MMN: focale debolezza
Variabile dito extension

MMN: Nervo mediano Blocco di conduzione
Debolezza di thenar eminence
No atrofia

Epidemiologia
- Maschi > femmine: 2 a 1
- Prevalenza: 1 per 100,000
Genetics: più alto frequenza di omozigote SMN2 delezione (40%) dei controlli (10%)¹⁷
Insorgenza
- Età
  - Media 40 anni
  - Gamma 25 a 70 anni
  - La maggior parte fra 30 e 50 anni
- Debolezza
  - Braccia: Distal
  - Spesso in distribuzione di individuo nervo: Wrist o dito extension
Caratteristiche cliniche

Debolezza: 100%
- Distal > prossimale (87%)
- Asimmetrica (94%)
- superiori > Inferiori estremità (80%)
- Fatigue: Occasionale
- Rare coinvolgimento: Cranial nervi 2%; Respiratoria 1%
Muscle atrofia (80%)
- comune in alcuni muscoli: > 90%
- Bulk può essere relativamente preservato in debole muscoli
  - specialmente quando Blocco di conduzione in nervo
  - Più comune Early in malattie corso
Fasciculations: 25% a 50%
Crampi: 50%
No superiore motori neuron segni
Sensory: Normale o minimal soggettiva sintomi
I riflessi tendinei
- Preserved in proporzione to forza
- Normale in 40%
Tempi di decorso
- Debolezza
  - Lentamente progressive over 1 a 30 anni (90%)
  - Sporadicamente stepwise (10%)
  - Transient esacerbazioni: settimane a mesi
    - Gravidanza
    - Corticosteroidi trattamento
- focale Blocco di conduzione: Spesso persists nel tempo
- Perdita assonale: Spesso progredisce nel corso di anni
- Morte due alla malattia: Rare
- spontaneo remission: Rare; Non quando anti-GM1 anticorpi presenti
  
  Blocco di conduzione
  Distal stimolazione (Top): Large CMAP
  Prossimale stimolazione
  Ridotta CMAP dimensione (to < 50%)
  Riduzione si ha focalemente along nervo

Electrophysiology

Motor conduzione Block: specialmente
- 50% Riduzione di prossimale vs. distale CMAP Ampiezza
- focale
- Localizzazione: Distal nervo segmento in braccia; Ulnar o Median nervi
- Può aumentare con attività o ripetuta potenziali di azione
- Più regioni con block in pazienti con lunghezza malattie corso (> 10 anni)
Altre segni di demielinizzazione (Lieve)
- conduzione velocities: Spesso normale fra regioni di block
- Dispersione temporale: Lieve
- Distal latenza: Sporadicamente prolungata
Axonal Perdita
- Motor
- Successivamente in malattie corso
- Progressive riduzione nel tempo
Sensory nervo Conduzioni: Normale
EMG
- Distal denervazione
- Normale toracici paraspinosi muscoli
Assone physiology¹³
- Site di Blocco di conduzione: Depolarizzazione
- Distal to Blocco di conduzione: Hyperpolarization

serico Autoantibodies
- Antigens: gangliosidi GM1
- Antibody tipo: IgM
- Ottimale anti-GM1 anticorpi esaminazione: Covalent ELISA metodologia
  - sensibilità per MMN: >80%
  - specificità
    - IgM Anti-GM1 anticorpi comune: Spesso presenti in Motor neuropathies
      - MMN o Distal LMN sindrome presenti in >98% di + serums
      - Avviene in 37% di pazienti con Acute assonale motori neuropatia
    - Anti-GM1 anticorpi rare
      - Never presenti in SLA
      - Avviene in 0.3% di controlli
- Vedi
  - Anti-GM1 anticorpi
    - Clinica associazioni
    - Esami guidelines
  - gangliosidi strutture
Laboratorio
- serico M-Proteina: Occasionale
- CSF proteina: Lievemente elevata in 33%
  Galβ1-3GalNAcβ1-4Galβ1-4Glcβ1-1'Ceramide 3 | Neu5Acα2
  gangliosidi GM1
- MRI: T2 segnali intensità in regioni di Blocco di conduzione
Pathology²⁴
- Multifocale demielinizzazione: Alcune biopsies
  - Segmentale demielinizzazione
  - Bulbi a cipolla in regioni di Blocco di conduzione
  - ? Meno comune con più lunga malattie durata
- Motor assoni perdita
  - Multifocale
  - specialmente più grandi assoni
  - rigeneranti clusters
  - Probabilmente aumentato con malattie durata
- Inflammation: Epineurial; Perivascolare
Trattamento
- General
  - Miglioramento con IVIg¹⁴
    - Più probabile
      - When Blocco di conduzione trovarono
      - Più nervi coinvolti
    - Può aversi in lievemente o Gravemente debole pazienti
  - Miglioramento rare o meno prominente in pazienti con uncertain diagnosi di MMN
    - Paraspinosa denervazione
    - Pronunciato muscolare atrofia
- Ciclofosfamide
  - 1 gm/M² per mese x 6 e#177; Preceding Cambio del plasma x2
  - Indications
  - Vedi Protocollo
  - Outcome
    - Miglioramento in 80%
      - specialmente quando titolo di anti-GM1 anticorpi ridotta
    - Insorgenza di aumento dopo 3 a 6 mesi
    - Durata di aumento: 1 a 5 anni
- Esseri umani Immune Globulin
  - Dose: 1 g/kg/giorno x2 giorni
  - Repeat treatments: Every 2 settimane to 9 mesi per prevenire relapse
  - Outcome
    - Useful funzionale aumento in 50% a 60%
    - Miglioramento più comune con
      - Definite Blocco di conduzione
      - serico IgM Legante to gangliosidi GM1
  - "Resistance" Può sviluppo over time²⁵
    - Insorgenza: 3 a 7 anni dopo insorgenza del trattamento
    - Più frequenti dosing
      - May inizialmente maintain forza
      - Becomes meno efficace nel tempo
    - Correlati to assoni perdita Avvienering durante IVIg trattamento: declino in CMAP Ampiezza
    - Possono essere reversed by concorrenti trattamento con Rituximab o cyclophosphamide
  - Vedi: Trattamento Protocollo
- Rituximab: Possono essere utile; Pochi effetti collaterali
- ? Interferon-β1a: Minor aumento
- Altre: ? Fludarabine
- NOT Prednisone: Prednisone Può cause aumentato debolezza
Varianti sindrome: Distal lower motori sindrome con anti-GM1 anticorpi
Differential Diagnosi
- SLA con pochi superiore motori neuron segni: Primario muscolare atrofia (PMA)
- SMN^T o SMN^C delezioni
- Distal SMA
- Acquisita lower motori neuron malattie
Vedi storia e Differential Diagnosi

Neuropatia con IgM Legante to Myelin-Associata Glicoproteine (MAG)

Anti-MAG IgM colorazione
delle cellule di Schwann citoplasma >
compatto mielina in nervo

Insorgenza età: Solitamente > 50 anni
Caratteristiche cliniche
- Perdita sensoria (100%)
  - Distal
  - Gambe > Arms
  - Simmetrica
  - Panmodale
- Debolezza (70%)
  - Distal
  - Gambe > > Arms
  - Simmetrica
- Andatura malattie (50%): Scarsa tandem andatura
- Tremore (30%)
  - Intention
  - Arms > Gambe
  - Sviluppo later in malattie corso
- Tempo Decorso: Lentamente Progressive (anni)
Electrophysiology
- Demielinizzazione
  - Prolungata Distal Latencies (90%)
  - Slow NCV (70%)
  - Dispersione temporale di CMAPs
  - NO conduzione Block
- Axonal Perdita
  - Composizione motori potenziali di azione (CMAPs): Ridotta distally
  - Sensory nervo potenziali di azione (SNAPs): Ridotta Ampiezza, o assenti
serico Autoantibodies:
- IgM vs. MAG
  - specifico per demielinizzanti neuropatia quando Occidente blot +
  - Peripheral nervo tessuti colorazione
    - cellule di Schwann citoplasma: adassonale e Abassonale
    - Compact mielina: Moderate
      
      MAG Antigenic Site
      
      3-Sulfated (SO₄)
      glucuronyl moiety
  - MAG proteina
    - Member di immunoglobulina superfamily
    - adesione molecola
    - CNS più abbondanti than PNS
    - Presente in myelinating cellule di Schwann
- serico M-Proteina
  - IgM
  - comune (85%); specialmente con anti-MAG titolo > 30,000
  - Alcune con Waldenström's macroglobulinemia
- MAG Antigenic site
  - Includes 3-Sulfated (SO₄) glucuronyl gruppo
  - Presente on numerosi glicoproteine e glycolipids
Nerve patologia
- Demielinizzazione
  
  esterne layers delle cellule di Schwann
  (mielina) membrane
  sono separati.
- Perdita assonale
- IgM depositi on periferici nervo mielina
Trattamento: Immunosoppressione
- Ciclofosfamide (IV) e Plasma Exchange⁴
  - Trattare di ridurre anti-MAG anticorpi titolo by > 70%
  - Trattamento effetti: Miglioramento forza e andatura; ? Sensazioni
- Rituxan ⁷
- Altre
  - α-interferon: Può produrre migliorato sensazione
  - Prednisone: Non efficace
  - IVIg: Può produrre di breve durata piccole beneficio in alcuni patients¹⁸
  - Cladribine: Case riportati di efficacy; Significant tossicità
  - Fludarabine: Case riportati di efficacy; Significant tossicità
Trattamento: Altre
- Tremore: Gabapentin
Varianti anti-MAG sindrome clinica: Anti-MAG anticorpi titolo < 10,000
- Perdita sensoria: Small > grossi fibre modalities
- Motor: Normale
- Elettrodiagnostica: Perdita assonale
MAG proteina
- 100 KDa Glicoproteine
- 2 varianti di splicing con differenti dimensione Citoplasmica domini
- Cell adesione molecola
- Superfamiglia delle immunoglobulinae (Extracellulare dominio)
- Zinc Legante (Intracellulare dominio): May induce MAG dimerization

GALOP sindrome⁵

Andatura malattie
Autoantibody
Tarda-età
Insorgenza
Polyneuropathy
Caratteristiche cliniche
- Andatura Malattia: Ataxic; Positive Romberg
- Polyneuropathy: Sensory > Motor; Simmetrica
Electrophysiology: Demyelinating con M-Proteina; Altre Axonal
serico Autoantibodies: IgM vs. Centrali Myelin Antigen (CMA)
serico M-Proteina: comune (80%); IgM
Trattamento
- Ciclofosfamide
- Esseri umani Immune Globulin

dal M. Al-Lozi

POEMS
Ispessito, dry cute
Clubbing di dita

POEMS Sindrome²¹

Nosologia: altro nomes
- Crow-Fukase Sindrome
- Takatsuki malattie
- PEP sindrome
General caratteristiche
- POEMS
- Maschi (60% a 70%) > femmine
- Insorgenza età: Media 51 anni; giovanier than myeloma
- Decorso
  - Progressione nel corso di mesi to anni
  - Addition di potenziale caratteristiche nel tempo
    - Frequenza: 18%
    - Più comune con urine Proteina M
  - Eventual gravi disabilità in molti
  - Survival
    - Media: 33 a 165 mesi
    - Ridotta
      - ditonail clubbing
      - Extravascular volume overload
  - Morte: > 50%
    - 33 mese media sopravvivenza in pazienti il quale morì
    - Causes
      - Heat insufficiente
      - Capillary leak (Pleural effusion; Asciti)
      - Insufficienza renale
      - Infezioni
- Geografia: ? Alte incidenza in Giapponesi maschi
- Partial POEMS sindromi
  - Non infrequente
  - Definizione
    - Polyneuropathy
    - Proteina M
    - Altre sistemiche caratteristiche
- Trattamento
  - Radiation
  - Prednisone e#177; Melphalan
Polyneuropathy: più comunemente presentazione caratteristica
- Insorgenza
  - Età: Media 45 anni; Gamma 27 a 80 anni
  - Paresthesias in piedi
- Clinica
  - Debolezza
    - Inizialmente distale
    - Simmetrica
    - Progressione to coinvolgono prossimale forza
    - Disabling in > 50%
  - Perdita sensoria: specialmente vibration e tatto
  - I riflessi tendinei: Ridotta o Assente
  - dolore: Insolita
  - Autonomic: Hyperhidrosis
  - Decorso: Progressive over 1 a 2 anni
- Electrophysiology¹⁵
  - Demielinizzazione
    - NCV: Rallentato più in intermedio than distale nervo segmento
    - Distal latenza: moderatamente prolungata
    - Blocco di conduzione: Insolita
  - Axonal Perdita
    - Motor e Sensory
    - CMAPs: Small; Gambe ridotta più del braccia
- CSF: Proteine alte; No cellule
- Nerve patologia
  - Perdita assonale
  - Demielinizzazione: Segmentale; Thinly myeliated assoni
  - Uncompacted mielina
    - Non-fusione di interna aspetti delle cellule di membrana di Schwann
    - Trovata in 1% a 7% di myelinated assoni
    - Presente in 50% a 90% di POEMS biopsies
  - No infiammazione
Altre sistemiche malattie
- Cranial nervi
  - La maggior parte non coinvolti
  - Papilledema: 29% a 55%
- Cute alterazioni
  - Ipertricosi: Associata con endocrine malattie
  - Iperpigmentazione: più comunemente cute caratteristica (47%)
  - Acrocyanosis e Plethora
  - Clubbed dita: Associata con più estensiva malattie
  - White nails
  - Hemangiomas
  - Sclerodermatous alterazioni
  - Angiomatous lesioni
  - Violaceous cutaneous patch: Over ossa plasmacytoma; Enlarging²²
- Edema
  
  dal M. Al-Lozi
  
  POEMS: Edema
  - Molto comune
  - Oten gravi
  - Tipi
    - Peripheral edema
    - Asciti
    - Effusions: Anasarca
- Endocrinopathy
  - Il diabete: Intolleranza al glucosio (25%)
  - Hypothyroid (25%)
  - Gynecomastia (60% a 70%)
  - Amenorrea (60% a 70%)
  - L'ipogonadismo: Impotence (70% a 80%); disfunzione erettile
  - Pituitaria-adrenal disfunzione (16%)
- Organomegaly
  - fegato (50% a 80%)
  - Milza (40%): Meno comune con ossa lesioni
  - Lymph nodes (65%): Associata con Castleman's malattie
- Oculare coinvolgimento
  - Optic disc gonfi (50% a 84%)
  - Pre-retinico hemorrhages
  - Uveitis
  - Neovascularization di disk
- Renale coinvolgimento: Occasionale renale insufficiente
  - Membranoprolifrative glomerulonephritis (MPGN)
  - trombotiche microangiopatia
  - Mesangiolytic glomerulonephritis
- Circolatorio
  - Polmonare ipertensione
  - trombotiche eventi
  - Insufficienza cardiaca congestiva
- Altre
  - Perdita di peso > 10 pounds: 37%
  - Fatigue: 31%
Associata neoplasms
- Con ossa lesioni (55% a 90%)
  - Myeloma
    - Osteosclerotic > Osteolytic
    - Lytic lesioni Può hanno sclerotic rim
    - Solitary lesion in 40%
- Senza ossa lesioni (10% a 45%)
  - Castleman malattie
    - Angiofollicolare lymph node hyperplasia
    - Multicentric plasma cellule variante
  - Extramedullary plasmacytoma
  - Proteina M
  - Polyclonal proteina da sola
  - Rarely sviluppo classica myeloma
Laboratorio
- serico Proteina M
  - Frequenza: 75% a 84%
  - Solitamente IgG o IgA
  - Basso quantitative livelli della proteina M: Richiede immunofixation da identificare in 40%
- serico fattori
  - Vascolare endoteliali Growth Fattore (VEGF) ²⁶
    - VEGF azioni
      - Cytokine
      - Causes angiogenesis
      - Increases vascolare permeabilità
      - Activates Coagulazione
      - Collegamento esterno: R&D
    - VEGF in POEMS
      - Alte livelli di VEGF e VEGF165 isoforma in serico ma non CSF
      - altamente espresso in vasi sanguigni e alcuni non-mielina formando cellule di Schwann
      - May return a normale con trattamento
      - VEGF2 recettore: Down-regolata in nervi
      - May spiegare organomegaly, cute alterazioni e edema in POEMS
  - Erythropoetin: Livelli ridotta in serico
  - Proinflammatory cytokines: Increased IL-1β , IL-6 , TNF-α
  - Matrice metalloproteases: Increased MMP-1, 2, 3, 9 e TIMP
- Sedimentation rate: Normale
- Bone marrow: Plasmacytosis > 10% in 5% a 20%
- CSF
  - Proteina: Alte
  - Pressione: Alte
  - cellule: Normale
- Nerve patologia
  - Demielinizzazione: Uncompacted mielina
  - Perdita assonale
  - Endoneuriale vasi
    - Ispessito basal lamina
    - Narrowed lumen
    - Cellule endoteliali: Proliferazione; Sottili Giunzioni opened
- Virali infezioni: ? Kaposi sarcoma-associati herpesvirus (Esseri umani herpesvirus 8)
- Patogenesi: Molte segni associati con aumentato vascolare permeabiltiy
Trattamento
- Localizzata osteosclerotic lesioni: Irradiation
- Largamente sparse lesioni: Chemotherapy
  - Melphalan e Prednisone: Poco rispondente
  - Melphalan, alto dose (200 mg/m²) con midollo osseo transplant¹⁶
- No ossa lesioni: ? Ciclofosfamide
- No beneficio: Corticosteroidi; IVIg
- ? Cambio del plasma

Neuropatia con IgM Legante to Sulfatide

Caratteristiche cliniche
- Insorgenza: Età solitamente > 50 anni; Paresthesias
- Sensory: Simmetrica; Distal; Paraesthesias
  
  Carboidrati moiety
  (Sulfated galactose)
  Lipid moiety
  
  Ceramide
  
  SULFATIDE
- Motor: Distal; Simmetrica
- Andatura Malattia: 50%
- Tremore
Decorso: Lentamente progressive
Electrophysiology
- M-Proteina: Demyelinating (simili MAG)
  - Prolungata distale Latency
  - Slow NCV
  - Axonal Perdita
  - Basso motori Ampiezzas
- No Proteina M
  - Axonal
  - Meno motori perdita
  - Più dolore e parestesie
serico Autoantibody: IgM vs. Sulfatide
serico M-Proteina: Occasionale
Pathology
- Myelin: Largamente spaced lamellae
- Perdita assonale
- IgM e complemento Legante in nervo
Trattamento: Pochi Reports
- Ciclofosfamide
- Esseri umani Immune Globulin
- Altre: Rituxan; ? Fludarabine

Demyelinating atassica neuropatia con IgM Legante to GalNAc-GD1a e GM2 gangliosides¹⁰

Insorgenza
- Adulti
- Andatura: Atassia
- Perdita sensoria: Distal
Clinica
- Perdita sensoria: Pan-modal; Simmetrica; Distal; Romberg +
- Debolezza: Lieve; Distal; Simmetrica o Asimmetrica
- Cerebellare: Dismetria; Larga basate andatura
- I riflessi tendinei: Assente
- Decorso: Lentamente progressive nel corso di anni
Laboratorio
- Elettrodiagnostica esaminazione: Neuropatia demielinizzante
  - NCV: Slow; Solitamente 20 a 30 M/s
  - Blocco di conduzione
- serico Proteina M: IgM κ
- serico IgM Legante: GalNAc-GD1a e GM2 gangliosidi
Trattamento
- IVIg: Frequente dosing
- No beneficio: Corticosteroidi, Ciclofosfamide
Anche vedi

Neuropathies (Cronica) con IgM Legante to GD1a, GM3 e GT1b gangliosidi

Motor-Sensory Neuropathy¹¹
- Insorgenza
  - 7th decade
  - Debolezza e Numbness
- Clinica
  - Perdita sensoria: Simmetrica; Distal; specialmente temperature
  - Debolezza: Lieve; Distal > prossimale; Simmetrica
  - I riflessi tendinei: Ridotta
  - Decorso: Lentamente progressive nel corso di anni
- Laboratorio
  - Elettrodiagnostica esaminazione: Neuropatia demielinizzante
    - Distal latenza: Prolungata
    - Conduzione nervosa velocities: Slow; Variabile
    - F-onde: Assente
  - serico Proteina M: Nessuno trovarono; IgM anticorpi tutti κ tipo
  - serico IgM Legante: Anti-GD1a anticorpi
    - GD1a ganglioside: Neu5Acα2-3Galβ- moiety
    - Cross-reactivity: GT1b e GM3 gangliosidi
Motor Neuropathy¹²
- Insorgenza
  - 8th decade
  - Debolezza in mani
- Clinica
  - Debolezza: Diffusa; Evolving to insufficienza respiratoria
  - Fasciculations
  - I riflessi tendinei: Assente
  - Sensazioni: Normale; Lieve sintomatiche numbness
  - Progressione: Rapido; Over 2 anni
  - Trattamento: Plasma lo scambio; Corticosteroidi probabilmente non efficace
- Laboratorio
  - serico Proteina M: IgM κ
  - serico IgM Legante: Anti-GD1a anticorpi
    - GD1a ganglioside: Neu5Acα2-3Galβ- moiety
    - Cross-reactivity: GT1b, GM3 e GM2 gangliosidi
  - Elettrodiagnostica esaminazione: Motor neuropatia
    - CMAPs: Normale Ampiezza; ? Blocco di conduzione
    - Conduzione nervosa velocities: Normale o Lievemente slowed
    - F-onde: Prolungata
  - Nerve patologia
    - Perdita di myelinated assoni
    - Thinly myelinated assoni
Anche vedi: AMAN

Osteosclerotic Myeloma

Antibody esaminazione è performato a:

NEUROMUSCOLARE CLINICHE LABORATORY: Washington University
Box 8111 - Neurology
660 South Euclid Avenue
St. Louis, MO 63110
Phone: 314-362-6981
Fax: 314-362-2826
e-mail: pestronka@neuro.wustl.edu