WUSTL - Sindromi motorie

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 24 giugno 2010

SINDROMI MOTORIE

Diagnosi differenziale
ereditarie

Amiotrofia
Estremità inferiori benigna
Monomelica
Amiotrofia diabetica
Atrofie muscolari spinali: Ereditarie
SMN (5q)
Recettore degli androgeni (SMA bulbare)
SMA distale (HMN distale)
Esosaminidasi A (Tay-Sachs)
Scapoloperonea
Atrofia muscolare spinale 2
SMA e artrogriposi infantili collegate a X
Debolezza della mano
Disturbi dei neuroni motori
Asimmetrici
Bulbari
Ereditari
Motoneuroni inferiori
Motoneuroni superiori
Simmetrici
Dolorose
Hopkins
Infezioni
Insulinoma

Miopatie
Mitocondriali: SCO2
Neuropatia motoria
Distale: Acquisita e ereditaria
    Ereditaria
    IgM vs Ganglioside GM1
    IgM vs Ganglioside GalNAc-GD1a
Neuropatia motoria multifocale (MMN)
Paraneoplastica
Linfoma
Mammella
Paraparesi spastica
Poliomielite e sindrome post-polio
Rapida insorgenza
Neuropatia motoria assonale acuta
Poliomielite
Porfiria
Sclerosi laterale amiotrofica
Ereditaria
SLA sporadica varianti
Alterazioni EOM ed extrapiramidali
Sclerosi laterale primaria (PLS)
Atrofia muscolare primaria (PMA)
SLA del Pacifico occidentale
Tossici

Di: Quain

Disturbi del neurone motorio: Diagnosi differenziale

Asimmetrica
- Segni dei motoneuroni superiori + inferiori
  - Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
    - SLA sporadica
    - SLA ereditaria
      - Superossido Dismutasi; Cromosoma 21; Dominante
      - Altre SLA: Recessiva e Dominante
  - Disturbi sporadici dei motoneuroni con demenza
    - SLA del Pacifico occidentale
    - Demenza frontale seguite da malattia del sistema motorio
      - Motoneuroni superiori: Specialmente bulbari
      - Motoneuroni inferiori: Fascicolazioni; Lieve debolezza
      - ? sindrome Creutzfeld-Jacob atipica
  - Disturbi multisistemici
- Soli segni dei motoneuroni inferiori (Asimmetrica)
  - Sindromi dei motoneuroni inferiori distali (LMN)
    - IgM vs Ganglioside GM1
    - IgM vs Ganglioside GalNAc-GD1a
    - Vedi anche: Neuropatia motoria multifocale
  - Sindromi dei motoneuroni inferiori prossimali
    - Diplegia amiotrofica brachiale
    - ? Associata con IgM vs asialo-GM1
    - Rara: Arti superiori > inferiori con anticorpi anti-Hu
  - Sindromi dei motoneuroni inferiori senza anticorpi (PMA)
  - Varianti SLA
    - Ereditaria
    - Sporadica
  - Malattia focale dei motoneuroni
    - Amiotrofia monomelica
    - Amiotrofia muscolare paraspinosa
    - Amiotrofia cervicale
  - Neuropatia e neuronopatia motorie paraneoplastiche
    - Debolezza lieve: Con linfoma
    - Debolezza grave: Con cancro alla mammella
  - Sindrome di Hopkins: Amiotrofia acuta post-asmatica
  - Polio e sindrome post-polio
  - Delezioni SMN2 (SMN^C)
  - Neurofibromatosi, Tipo 2 ⁵
Simmetrica e prossimale: Atrofia muscolare spinale ereditaria
- SMN: Cromosoma 5q; Recessiva
- Recettore degli androgeni (Atrofia muscolare bulbo-spinale): Collegata a X; Recessiva
- Esoaminidasi A (Tay-Sachs): Cromosoma 15; Recessiva
Debolezza delle mani
- Malattia del neurone motorio e neuropatie motorie
- Miopatie: Distale; Distrofia miotonica ; Miosite con corpi inclusi
- Miastenia grave
- Lesioni dei nervi periferici
  - Mediano: Branca motoria ricorrente; Interosseo anteriore
  - Ulnare: Canale di Guyon
  - Radiale: Posteriore interosseo
- Plessopatia brachiale
- SMA distale
Coinvolgimento bulbare

Di: Quain
- Atrofia muscolare bulbo-spinale
  - Recettore degli androgeni: Collegata a X
  - Dominante
- Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
- Sindromi bulbari ereditarie
  - Brown-Vialetto-van Laere
  - Fazio-Londe
- congenita Bulbare sindrome
  - Sindrome Worster-Drought: Paralisi soprabulbare congenita
Dolorose: Amiotrofia diabetica
Insorgenza rapida
- Neuropatia motoria assonale acuta
- Poliomielite
- Porfiria
  - 4 tipi causano attacchi neurologici
    - Intermittente acuta
    - Porfiria variegata
    - Coproporfiria
    - Carenza di deidratasi aminolevulinica δ acida
  - Urine: Durante attacchi
    - Tutti i tipi producono un aumento dell'acido aminolevulinico δ
Acquisite
- Tossici: Piombo; Dapsone; Botulismo; Paralisi da zecca
- Infezioni
  - Polio
  - Nilo occidentale
  - Encefalite centro-europea
  - Creutzfeld-Jacob
    - Amiotrofia
    - Polineuropatia (± demielinizzante)
Altre

Neuropatia motoria paraneoplastica

Ramon y Cajal

Insorgenza: Dopo la diagnosi di tumore
Epidemiologia: Maggioranza maschi e > 50 anni
Clinica
- Debolezza
  - Asimmetrica; Braccia > gambe
  - Lieve
  - Motoneuroni inferiori solamente
  - Normale bulbare
- Crampi: Dolorosi
- Senza dolore in alcuni pazienti
- Decorso: Progressivo poi si stabilizza o migliora
Associata con
- Linfoma non-Hodgkin
- Anche altri linfomi e malattie mieloproliferative ⁴
Laboratorio
- CSF: Non cellule; Proteine lievemente aumentate
- MRI: Midollo spinale normale
- ? Neuronopatia
Modello animale: Disturbo similare in topo 2° virus della leucemia murina
Vedi anche: Sindrome paraneoplastica dei motoneuroni inferiori

Sindrome paraneoplastica dei motoneuroni inferiori ⁸

Epidemiologia: Singolo paziente, femmina di 72 anni
Insorgenza: 4 mesi prima diagnosi di tumore
Clinica
- Debolezza
  - Asimmetrica all'insorgenza
  - Braccia e gambe
  - Grave
  - Motoneuroni inferiori solamente
  - Bulbare: Ipofonia; Disfagia; Paresi facciale unilaterale
- Senza dolore
- Decorso
  - Progressiva nel corso di mesi
  - Miglioramento dopo la rimozione del tumore
  - Residua disabilità per lungo tempo
- Sensazioni: Normale
- Riflessi tendinei: Assenti
- CNS: Vertigini temporanee e nistagmo
Associato con
- Adenocarcinoma duttale della mammella
Laboratorio
- Anticorpi
  - Spectrina sierica legante a βIV, isoforma I (Bande at MW 250kD e 140kD)
  - Serm legante ai segmenti iniziali degli assoni ed ai nodi di Ranvier nel cervello di ratto
- Elettrofisiologia
  - EMG: Denervazione
  - NCV: CMAP piccoli; Non blocco di conduzione
- MRI: Midollo spinale con punti di segnale alto in T2
- ? Neuronopatia
Trattamento immunosoppressivo: Nessuna risposta
Vedi anche: Neuropatia motoria paraneoplastica

SINDROME DI HOPKINS: Amiotrofia acuta post-asmatica

Età: Da 1 a 13 anni
Insorgenza
- Dopo attacco asmatico acuto: Latenza da 1 a 18 giorni
- Dolore lieve: Arto, collo o meningismo
- Debolezza ad insorgenza rapida
Debolezza
- Singolo arto; asimmetrica; Può essere prossimale > distale
- Gravità: Da lieve a grave
- Braccia o gambe
Sensorio: Normale
CSF
- Pleocitosi
- Proteine: ± Aumentate
MRI: Può mostrare segnale (T2) nel midollo spinale
Prognosi: Paralisi permanente

Sindrome Post-Polio

Ex polio
Debolezza ed atrofia asimmetriche
Gamba destra atrofica (freccia) in paziente
con paralisi da polio da 70 anni

Criteri diagnostici: Clinica
- Storia di polio
  - Parziale o completo recupero funzionale e neurologico
  - Funzioni stabili > 15 anni
- Insorgenza di
  - Affaticamento
  - Dolore muscolare
  - Perdita funzionale
    - Solitamente 2° disturbo muscolo-scheletrico
    - Nuove debolezze sono rare
- Esaminazione neurologica
  - Sindrome dei motoneuroni inferiori (confermata da EMG o MRI)
    - Perdite di forza misurabili sono rare
  - Riflessi tendinei diminuiti o assenti
  - Nessuna perdita sensoria
- Altro
  - Non altre spiegazioni per i sintomi
  - Dolore alle articolazioni e intolleranza al freddo possono accompagnare la sindrome
Laboratorio caratteristiche
- CK: Elevato
- Elettrofisiologia
  - Molto grandi unità motorie (fino a 10 volte il normale)
  - Alcune fibrillazioni e onde sottili positive persino in pazienti stabili
- Patologia muscolare
  - Quasi completo recupero della forza e della stabilità
    - Predominanza delle fibre muscolari di tipo I
  - Persistenti o nuove debolezze
    - 50% di fibre di tipo I
    - Fibre angolari; Atrofia + ipertrofia
  - Nuove debolezze e CK alto
    - Più fibre angolari sottili
    - Necrosi delle fibre muscolari
Esercizi raccomandati
- Paresi lievi: Allenamento di resistenza
- Paresi moderata: Inferiore al massimo sostenibile
- Paresi grave: Nessuno; Tonificare la articolazioni

Amiotrofia monomelica

Eponimi
- Malattia di Hirayama
  - Decorso: Debolezza progressiva per 1 a 4 anni; Poi piatta
- Sindrome di O'Sullivan-McLeod
  - Decorso: Lenta progressione
Epidemiologia
- Maschi > Femmine: Fino a 10:1
- Storia familiare
  - Solitamente sporadica
  - Occasionale comparsa famigliare
    - Dominante ¹³ o recessiva
- Comune nell'est India ⁷, Taiwan
- Associazione: Prima insorgenza con attività fisica pesante
- Possibile eziologia
  - Flessione del collo indotta da mielopatia cervicale
  - Malattia del neurone motorio
Insorgenza
- Età: Giovani adulti; Da 15 a 25 anni; Fino a 40 anni in India
- Debolezza: Distale; Singolo arto
Clinica
- Debolezza
  - Spesso confinata ad un singolo braccio
  - Coinvolgimento distale (97%): Nei muscoli innervati da C7, C8 e T1; Mano e avambraccio
  - Prossimale > distale: 10%
  - Lato: Destro da 1x a 3x il sinistro
- Atrofia: "Amiotrofia obliqua"; Brachioradiale risparmiato
- Tremore (80%): Agli estensori delle dita; Irregolare e grossolano (Minipolimiocloni)
- Altre caratteristiche occasionali
  - Debolezza: Altre
    - Spalla omolaterale
    - Progressione all'arto opposto
      - Frequenza: Dal 18% al 40%
      - Latenza: Gamma da 2 a 120 mesi; Media 43 mesi
      - Solitamente debolezza più leggera che nel 1° arto
    - Peggiora con l'esposizione al freddo
  - Fascicolazioni
    - Nel lato affetto (Dal 47% al 66%)
    - Possono non essere sintomatiche
    - Fascicolazione contrattile
  - Perdita sensoria
    - Lieve o nessuna negli arti colpiti
    - Raramente preminente all'esaminazione
  - Sofferenza
    - Crampi e spasmi (30%)
    - Collo dolore
  - Autonomo: Iperidrosi
- Riflessi tendinei: Solitamente normali
- Nessuna alterazione dei nervi craniali, delle gambe o piramidali
- Decorso della malattia
  - Amiotrofia monomelica tipica ¹⁰
    - Progressione: Da 1 mese a 5 anni; Nel 7% dura fino a 8 anni
    - Statica dopo la fase di progressione: Può persistere per decenni
    - Disabilità: Lieve o nessuna nel 73%
  - Sindrome O'Sullivan-McLeod ⁶: Progressione su decenni
Laboratorio
- EMG
  - Localizzazione della patologia
    - Più comune: C7-T1
    - Occasionale: Gambe
    - Può essere presente in arti asintomatici
  - Denervazione cronica
    - Nell'arto o arti affetto (100%)
    - Braccio opposto o estremità inferiori: Alcuni pazienti
    - Segni di denervazione acuta nel 45%
  - Denervazione in corso
- NCV
  - CMAP: Piccoli negli arti affetti; Specialmente nervo ulnare
  - Sensorio: Normale
- Risposte cutanee ortosimpatiche: Può essere anormale
- MRI
  - Patologia cervicale
    - ? Alcuni pazienti con dura madre inelastica
      - Compressione del midollo spinale con flessione del collo ¹
    - Deriva anteriore della dura posteriore: Congestione del plesso venoso posteriore
    - Atrofia del midollo spinale: C6 e C7
    - Segnale T2 nel corno anteriore della materia grigia
  - Altre studi ³
    - Nessuna anomalia spinale maggiore
    - Spostamento del midollo spinale indotto da lieve flessione
Diagnosi differenziale: HMN e SMA distale

Amiotrofia: Benigna delle estremità inferiori ¹¹

Epidemiologia
- Descritti 16 casi
- Maschi > Femmine: 5:1
Insorgenza: Età media 41 anni
Clinica
- Debolezza: Posteriore nelle gambe
  - Solitamente: Polpaccio posteriore; Peronei; Tendini posteriori delle ginocchia
  - Rara: Quadricipiti
  - Spesso bilaterale (50%)
    - Clinica o subclinica
    - Asimmetria: Alcuni
- Non segni sensori, bulbari o dei neuroni motori superiori
- Decorso
  - Insorgenza insidiosa
  - Lenta progressione: Alcuni anni
  - Stabilizzazione
Laboratorio
- MRI
  - Perdita di muscolo sostituito con grasso
  - Distribuzione: Estremità inferiori
    - Distale nelle gambe: Compartimento posteriore
    - Coscie: Estremità lunga dei bicipiti
- EMG: Denervazione
- Biopsia muscolare: Denervazione; Atrofia a gruppi

Amiotrofia benigna degli arti inferiori: MRI
Di: M Al-Lozi Gambe: Coinvolgimento dei gruppi muscolari posteriori	Dalla: M Al-Lozi Coscie: Coinvolgimento dell'estremità lunga dei bicipiti

"Atrofia muscolare primaria" (PMA) ¹⁵

Gowers

Atrofia muscolare primaria
Notare il deperimento,
comprendente i muscoli paraspinosi

Epidemiologia
- Frequenza: Dal 7% al 11% dei disturbi simili alla SLA
- Maschi il 74%: vs 55% nella SLA
Sindrome dei motoneuroni inferiori: Generalizzata
- Debolezza: Distribuzione
  - Distale e prossimale: L'una o l'altra possono essere preminenti
  - Asimmetrica
  - Spesso coinvolge i muscoli paraspinosi e respiratori
  - Spesso risparmia la muscolatura bulbare
- Attività motorie spontanee
  - Crampi: Comuni nelle gambe, la notte
  - Fascicolazioni
- Segni dei motoneuroni superiori
  - Non presenti alla diagnosi
  - Dopo 5 anni: 20%
    - Maggiormente con l'età di insorgenza più giovane
    - Il 50% li sviluppa nel 1° anno dopo la diagnosi
- Dolore: Correlata all'immobilità
- Tempi di decorso
  - Progressive
  - Sopravvivenza
    - Media = 4 anni: vs 3 anni nella SLA
    - Gamma: Da simile a, più rapida, o più lenta della SLA tipica
    - Mortalità generale: 68%
Laboratorio
- Patologia muscolare: Atrofia a gruppi > Tipo di fibre raggruppante
- Non anticorpi sierici
- Non blocco di conduzione
Nessuna evidenza di risposta al trattamento
Diagnosi differenziale
- Sindrome dei motoneuroni inferiori prossimale
- SLA
  - Sporadica
  - Ereditaria
    - Mutazioni SOD: A4V, Leu84Val, D101N
    - CHMP2B
Patologia
- Perdita di neuroni motori nel corno anteriore del midollo spinale
- Diminuzione dei rimanenti neuroni motori
- Inclusione di corpi: Intracitoplasmatica, ialina

Sclerosi laterale primaria ²

Dominante, Insorgenza adulta
4p16
FIG4: 6q21
PLS + FTD
Recessiva, ad insorgenza nella fanciullezza
Sporadica, ad insorgenza nell'età adulta

Di Bramwell: Malattie del midollo spinale

PLS: "Sclerosi" del tratto piramidale (Midollo toracico superiore)

PLS : Sporadica, ad insorgenza nell'età adulta

Nosologia: ? Sindrome distinta vs variante SLA
Genetica
- Storia familiare: Solitamente nessuna
- Non mutazioni nel gene Alsina nei casi sporadici
Clinica
- Insorgenza
  - Spasticità
    - Gambe prima delle braccia
    - Lentamente progressiva
  - Età: Più frequentemente nella 5a decade
- Disfunzione motoria
  - Disfunzione corticospinale ± tratto corticobulbare
    - Spasticità: Gambe > braccia
    - Riflessi tendinei: Vivaci
    - Riflessi plantari: Normali o rialzanti
    - Segni pseudobulbari: Specialmente con l'insorgenza della malattia > 45 anni
  - Simmetrica
  - Non alterazioni dei motoneuroni inferiori
- Sensorio: Normale
- Disfunzione dei lobi frontali: Lieve
- Progressione
  - Graduale
  - Lenta
  - > 3 anni; Fino a 3 decenni
- Funzione della vescica: Normale fino alla malattia in stadio avanzato
- Differenze dalla SLA ¹⁴: Il PLS ha meno
  - Insorgenza bulbare
  - Debolezza
    - Focale
    - Arti
  - Perdita di peso
  - Riduzione della capacità vitale
Laboratorio
- Stimolazione magnetica: Motori corticali evocati assenti o con prolungata latenza
- MRI: Atrofia focale del giro precentrale
- Scansione PET: Ridotto consumo di glucosio nella regione pericentrale
- Tempi di conduzione dei motori centrali: Prolungati
- Normale: Siero; CSF; EMG; Imaging del midollo spinale; CK Serico; Proteine CSF
Malattia associata: ? Cancro alla mammella
Patologia
- Tratto corticospinale : Perdita assonale
- Normale: Cellule del corno anteriore ± cellule di Betz
Diagnosi differenziale
- Strutturali disturbi: Spinale; Forame magno; Idrocefalo
- Disturbi spinali ereditari
- Infezioni

PLS: Recessiva, ad insorgenza giovanile ⁹

l Alsina (ALS2)

; Cromosoma 2q33; Recessiva

Epidemiologia: Famiglia cipriota
Genetica
- Mutazione
  - Delezione: Nell'esone 9
  - Mutazione omozigotica c.2980-2A>G al sito 'accettore di splice dell'introne 17: Frameshift
- Allelica con
  - ALS2: Mutazioni in un altra regione del gene alsina
  - Paraparesi spastica familiare ad insorgenza infantile (IAHSP)
Clinica
- Insorgenza: Fanciullezza
- Spasticità: Bulbare; Estremità
- Paresi dello sguardo: Saccadica
- Normale: Cognizione; Sensazioni
- Progressione: Lenta; Alcuni rimangono deambulanti per decenni
Laboratorio
- Tempi di conduzione dei motori centrali: Ritardati o non registrabili
- 0EMG: Non denervazione
- Imaging del cervello: Normale

PLS: Dominante, ad insorgenza adulta

l Cromosoma 4ptel-4p16.1; Dominante

Epidemiologia
- Singola famiglia franco-canadese
- Maschi:Femmine = 1:1
Insorgenza
- Età: Da 30 a 60 anni
- Spasticità: Gambe; Asimmetrica
Clinica
- Spasticità: Braccia e gambe; Asimmetrica
- Forza: Normale
- Riflessi
  - Tendinei: Diffusamente aumentati
  - Plantare: Estensore
- Disfagia: 60%
- Sensazioni: Normali
Laboratorio
- EMG: Denervazione, lieve, distale, cronica
- MRI: Normale o lieve atrofia del midollo spinale

PLS con demenze frontotemporale ¹²
l Sporadica

Epidemiologia: 2 pazienti
Insorgenza
- Età: Dalla 6a alla 8a decade
- Demenza
- Disartria
Clinica
- Corticale
  - Demenza
  - Afasia
- Motorio
  - Spasticità
  - Disfunzione bulbare: 1 paziente
  - Forza: Normale
  - Riflessi tendinei: Vivaci
  - Risposta del plantare: Estensore
- Decorso
  - Lenta progressione
  - Morte dopo 7 anni
Patologia
- Perdita neuronica: Cortecce frontotemporale e motoria
- Inclusioni: Ubiquitina e TDP-43 citoplasmiche positive