WUSTL - Mielopatia sistemica

Fondazione FONAMA

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 23 febbraio 2011

MIELOPATIA

Sindromi anatomiche
Colonna anteriore del midollo spinale
Coda equina
Canale centrale
Emicorda (Brown-Séquard)
Corda inferiore (Cono midollare)
Corda posteriore
Disturbi sistemici
Mielopatia traumatica
Mielopatia vascolare

Di: M Al-Lozi

SINDROMI DA LESIONE PARZIALE DELLA CORDA

Canale centrale
- Eziologie
  - Trauma: Specialmente con
    - Artrite cervicale
    - Pazienti più anziani
  - Mielopatia spondilitica
  - Siringomielia
  - Neoplasmia: Metastatiche, gliali, linfoma
- Perdita sensoria
  - Colonna posteriore del midollo spinale dolore e temperature > sensazioni
  - Risparmiato: Sacrale
- Debolezza: Braccia > gambe
- Può avvenire in assenza di frattura spinale
Colonna anteriore del midollo spinale
- Eziologia: Ischemia del territorio dell'arteria spinale anteriore
- Perdita: Finzioni motorie e sensazione di puntura e temperature
- Relativa preservazione: Senso della posizione
Corda posteriore
- Eziologia
  - Danno dell'arteria spinale posteriore
  - Aterosclerosi diffusa: Carente perfusione collaterale
  - Carenza di B₁₂
- Perdita: Senso della posizione
- Relativa preservazione: Motorio, dolore e temperature
- Prognosi: Migliore della sindrome anteriore
Brown-Séquard: Lesione dell'emicorda
- Eziologia
  - Trauma: Penetrante
  - Radiazione
  - Malattia da decompressione
- Perdita omolaterale
  - Debolezza
  - Senso della posizione
- Perdita controlaterale
Cono midollare: Corda inferiore
- Insorgenza: Rapida
- Difetti simmetrici
- Dolore: Incostante; Perineo e coscie
- Debolezza: Sacrale
- Sensorio
  - Sella (distribuzione sacrale)
  - Può essere dissociato (siringomielico)
- Perdita di riflessi tendinei: Caviglia > ginocchia
- Coinvolgimento della vescica; Impotenza: Consistente; Precoce
Coda equina
- Clinica
  - Insorgenza: Progressive; Lenta; Unilaterale
  - Esercizio provocatorio dei sintomi
    - Camminare in discesa esacerba sintomi
    - Esercizio in bicicletta normale
  - Asimmetrica
  - Dolore: Grave; Distribuzione radicolare
  - Perdita sensoria
    - Tutte le modalità
    - Lombare > sacrale
  - Debolezza: Lombare > sacrale
  - Fascicolazioni: Comuni
  - Perdita di riflessi tendinei: Ginocchia > caviglia
  - Coinvolgimento della vescica: Occasionale; Tardo
  - Distribuzione radicolare delle lesioni: Sotto L2
- Comune eziologia: Stenosi spinale lombare
- Vedi anche
  - Lesione del plesso lombosacrale
  - Radicolopatia lombosacrale

MIELOPATIA: CAUSE SPINALI e SISTEMICHE

Intrinseca
Scheletrico

Stenosi spinale cervicale

Lesioni scheletriche ed extramidollari

Anatomia
- Compressione anteriore: Protuberante il disco o gli osteofiti posteriori;
- Compressione anterolaterale: Articolazioni di Luschka
- Compressione laterale: Faccette cervicali
- Compressione posteriore: Ligamento flavo
Instabilità atlanto (C1)-epistrofico (C2) Instabilità
- Artrite reumatoide
- Trisomia 21
- Mucopolisaccaridosi
  - Sindrome di Morquio (Mucopolisaccaridosi di tipo IV), tipi A e B
  - Sindrome di Maroteaux-Lamy (Mucopolisaccaridosi di tipo VI): Rara
    - Causa solita della sindrome cervicale del midollo spinale: Ispessimento del legamento longitudinale posteriore
  - Sindrome di Sly (Mucopolisaccaridosi di tipo VII)
- Displasie scheletriche
- Spondilite anchilosante
- Displasia faciogenitale
- Sindrome di Lesch-Nyhan ⁸: Vedi anche atassia multisistemica
- Distonia
- Congenita ⁴
- Animali: Cavalli arabi; Piccoli animali da compagnia
Stenosi cervicale
Osteofita
Stenosi del canale spinale
- Famigliare
  - Acondroplasia
  - Coffin Lowry
  - Displasia di Stickler
  - Malattia del disco intervertebrale famigliare
    - 60% ÷ 74% ereditabilità di 'altezza e sporgenza del disco nei gemelli monozigoti
    - Casi famigliari dominanti
      l ? Collagene IX α2 (COL9A2); Cromosoma 1p33-p32.2; Dominante
      - Mutazione: Gln326Trp
      - Altre mutazioni COL9A2 causano displasia epifisiaria multipla di tipo 2
  - Stenosi lombare famigliare
  - Rachitismo da ipofosfatemia resistente alla vitamina D
  - Spondiloartropatia distruttiva con insufficienza renale cronica
  - Legamento longitudinale posteriore
    - Ossificazione
      - Modello di topo: Twy (Yoshimura camminante 'sulle punte delle dita')
    - Ispessimento
      - Sindrome di Maroteaux-Lamy (Mucopolisaccaridosi di tipo VI)
      - Amiloide
  - ± Acrodisostosi (lombare)
  - Animali (Sindrome del vacillamento)
- Acquisite
  - Spinale iperestensione
  - Collasso vertebrale
  - Erniazione del disco molle (Centrale)
  - Spondilosi: Malattia del disco e formazione di osteofiti
  - Lipomatosi epidurale
Fusione delle vertebrale cervicali
- Sindrome di Klippel-Feil
- Altro
Mielomeningocoele
Lesioni da massa: Spesso epidurali
- Metastasi e linfoma
- Lipomatosi epidurale: Steroidi; Obesità
- Gotta
- Xantoma
- Nervi grandi: CMT 1
- Amiloide
- Sarcoide
- Ematopoiesi extramidollare
Collegamenti esterni
- Immagini: Displasia spondiloepifisiaria
- Radiologia della spina cervicale

Midollo spinale: Lesioni intrinseche

Malattia del tessuto connettivo
- Lupus eritematoso
  - Epidemiologia
    - La più comune malattia del tessuto connettivo associata con la mielopatia
    - La mielopatia si ha in < 1% dei pazienti con il lupus
  - Clinica
    - Insorgenza: Rapida in ore ÷ giorni; Occasionalmente progressione lenta nel corso di mesi
    - Può progredire a grave paraparesi
  - Laboratorio
    - Associata con anticorpi anti-cardiolipina
    - CSF: Glucosio ridotto; Proteine aumentate; Lieve pleocitosi
  - MRI
    - Intensità del segnale su T2 aumentata diffusamente
    - Riduzione del segnale nel tempo per il trattamento o recupero
  - Trattamento:? Corticosteroidi ± ciclofosfamide
- Sjögren
- Tessuto connettivo misto
- Sclerosi sistemica progressiva
- Sindrome di Behçet ²
  - Insorgenza: Subacuta
  - Sindromi cliniche
    - Mielite trasversa con paraplegia
    - Sindrome di Brown-Séquard
    - Alterazioni sensorie, riflessi tendinei aumentati, disturbi degli sfinteri, nessuna debolezza
  - CSF: Pleocitosi
  - MRI: Lesioni intramidollari aumentanti molto il contrasto ³
Embolismo
- Malattia da decompressione
- Aterosclerotica
Ischemiche
- Malattia epatica: Derivazione portosistemica
- Aneurisma aortico
- Macroglobulinemia di Waldenström (sindrome da iperviscosità)
Paraneoplastica
Infezione
- HIV: Colonna dorsale
- HTLV 1: Paraparesi spastica
Vitamine e nutrizionali
Tossici
Amiloide
Epatica
Idiopatica: Malattia di Vernant

LESIONE TRAUMATICA DEL MIDOLLO SPINALE

Caratteristiche cliniche
Epidemiologia
Complicazioni successive
Sindromi da lesione parziale della corda
Colonna anteriore del midollo spinale
Brown-Séquard
Coda Equina
Cono midollare
Emicorda
Corda posteriore
Trattamento

Epidemiologia

Maschi > femmine:~ 4:1
Gruppi per età
- 16 ÷ 30: 60%
- 31 ÷ 45: 20%
Cause
- Veicoli a motore (specialmente correlate all'alcol): 50%
- Violenza (ferite d'arma da fuoco e da taglio)
- Cadute: Specialmente giovani < 16 e anziani > 45
- Incidenti sportivi: Tuffi > calcio ed equitazione

Caratteristiche cliniche

Regioni coinvolte: Con la maggior mobilità della colonna vertebrale
- C5 ÷ C7
- T10 ÷ L2
Mortalità: 1 anno
- Paraplegia: 6% ÷ 10%
- Quadriplegia: 30% ÷ 40%
Complicazioni successive
- Perdita di CSF
- Infezioni
- Siringomielia
- Spasmi dolorosi: Specialmente con infezioni intercorrenti
Trattamento
- Acuto
  - Stabilizzazione meccanica dell'intera colonna vertebrale in posizione neutra
  - Mantenimento delle vie aeree
  - Pressione sanguigna
  - Cura della cute
- Ospedale
  - Gestione delle vie aeree e dello shock
  - Stabilizzazione della colonna vertebrale
  - ?? Agenti per ridurre il danno alla corda
  - Procedure radiologiche e neurochirurgiche

MALATTIA VASCOLARE DEL MIDOLLO SPINALE
Sangue alimentante il midollo spinale

Spinale anteriore: Arteria maggiore
- Si diparte dall'arteria vertebrale
- Decorso discontinuo
- Alimenta: 6 ÷ 9 arterie radicolari
Arteria di Adamkiewicz
- La maggiore arteria radicolare
- Origine: Variabile; Solitamente T9 ÷ T12; Sinistra > destra
Altre alimentazioni vascolari
- Anastomosi circonflessa: Dalle spine anteriori e posteriori
- Regione ipovascolare: T4 ÷ T8

Anatomia delle lesioni

Livello
- Toracico inferiore: 50%
Le sindromi dipendono dalla localizzazione della lesione

Tipi di malattia vascolare

Malattia aortica: La più comune
- Intervento chirurgico; Trombosi; Dissezione; Trauma
Malformazione arteriovenosa
Malattia sistemica vascolare
- Aterosclerosi
- Emboli
- Arresto cardiaco e ipotensione
- Lupus eritematoso
- Coagulopatia
- Sifilide
- Anemia
- Malattia da decompressione
Compromissione vascolare locale
- Spinale anteriore
  - Dislocazione atlantoepistrofica
  - Ematoma epidurale
  - Spondilosi cervicale
  - ? Cocaina
- Toracico-lombare
  - Malattia aortica
  - Intervento chirurgico alla colonna vertebrale e anestesia
  - Malattia epatica: Derivazione porto-sistemica

Prognosi di malattia vascolare

Miglioramento funzionale: 33%
Stabile: 23%
Morte: 20%

MALFORMAZIONI ARTERIOVENOSE SPINALI

Durale: di tipo I; Extramidollare ⁵

Anatomia e fisiologia
- Localizzazione
  - Toracica (Inferiore) e lombare: 90%
  - Sacrale: 4%
  - Cervicale 3%
  - Sinistra > destra: 2:1
- Vasi di alimentazione
  - Localizzazione: Spesso lombare
  - Numero: Solitamente 1; Occasionalmente 2 o 3
- Fistola nella radice della manica dorsolaterale
- Alta pressione venosa nel midollo spinale
- Perfusione del midollo spinale ridotta
Epidemiologia
- Maschi:femmine = 4:1
- Età dell'insorgenza: Media 58 anni; Gamma 21 ÷ 78
- 75% di tutte le AVM
Generale
- Più comini i segni lombari o sacrali
- Scarsa correlazione tra il livello della lesione ed i sintomi
- Sindrome simile: Associata con AVM pelvica remota
Sintomo iniziale
- Disturbi dell'andatura
- Sintomi sensori: Intorpidimenti o parestesie
- Dolore (schiena inferiore, o radicolare)
- Debolezza delle gambe: Spesso asimmetrica
- Nessun cambiamento con Valsalva
- Emorragia: 5% ÷ 25%
Clinica
- Sensorio
  - Perdita: Sacrale 1°; Livello spinale in 20%
  - Parestesie
  - Dolore: Schiena o gambe; 25% ÷ 50%
- Motorio
  - Debolezza
    - Gambe: Lievi paraparesi più frequenti
    - Può essere asimmetrica
    - Progressione a flaccida
    - Motoneuroni inferiori solamente nel 35%
  - Atrofia: Prossimale - natiche e coscie
  - Disturbi dell'andatura
    - All'inizio del decorso: Esacerbati dall'esercizio
    - Più tardi nel decorso: Fissi
- Riflessi
  - Tendinei: Ridotti o aumentati
  - Plantare: Aumentanti
  - Anali e cremasterici: Ridotti
- Disfunzione della vescica
  - Frequenza: 80%
  - Più grave con AVM del cono
- Fremiti: Rari
Segni associati
- Angioma cutaneo
  - Più preminente con la Valsalva
  - ? correlati alle AVM durali o intradurali
Progressione
- Graduale nel corso di mesi o anni
- Esacerbazioni a breve termine: Correlata all'esercizio
- Esacerbazioni a a scalino: 20%; Correlate a ischemia o emorragia
- Pieno complesso dei sintomi (motori, sensori, vescica) dopo 1 anno nei 2/3
- Grave disturbo dell'andatura: 90% ai 3 anni
Diagnosi
- Mielografia: 90% positiva
  - Film supini e proni
- MRI ⁷
  - Usare una visione a piccolo campo
  - Eliminare l'artefatto del movimento
  - Segnale T2 o flusso vuoti: Presenti nei più
  - Condurre la sequenza T1 dopo il gadolinio: Ricercare l'intensificazione
  - 86% positivi
  - Ricercare altre lesioni
- Angiografia spinale ⁷
  - Localizzare la fistola
  - Può essere il solo esame diagnostico positivo (30% ÷ 50%)
Trattamento ⁶
- Endovascolare
- Intervento chirurgico
  - Tagliare la connessione venosa intradurale con il parenchima
  - Miglioramento in 60% ÷ 80%
  - Le ricorrenze dei sintomi possono essere 2° a nuove AVM collaterali
- Beneficio
  - Più probabile un miglioramento motorio e dell'andatura: Raro il ritorno al normale
  - Dolore spesso ridotto
  - Miglioramento maggiore con AVM del torace inferiore

Dalla M Al-Lozi
Arteriogramma:
Vasi tortuosi

MRI T2:
Vuoti nel flusso sulla
superficie della corda dorsale

MRI T1:
Segnale alto nella corda

AVM intramidollari

Tipi
- II: Drenaggio del seno durale; Vena subaracnoide retrograda
- III: Drenaggio venoso subaracnoidea senza connessione durale
10% delle AVM spinali
Anatomia: Cervicale 46%; Toracico-lombare 44%
Insorgenza
- 75%< 40 anni
- Emorragia: Comune; Aneurismi nel 20%
Prognosi: Mielopatia progressiva in 60%
Trattamento: Intervento chirurgico

Fistola perimidollare: Intradurale; Tipo I e IV

Emangioblastoma spinale

Sporadico o di von Hippel-Lindau
Insorgenza: Media 35 anni

Malformazione cavernosa spinale

5% ÷ 12% delle AVM spinali
Insorgenza: Emorragia 0,25% ÷ 0,8% per anno
MRI: Segnali T1 e T2 misti; Emosiderina

Collegamento esterno: LSUMC

Spondiloartropatia distruttiva con insufficienza renale cronica

Localizzazione: Solitamente cervicale
Associato con dialisi per > 72 mesi
Insorgenza: Dolore al collo ed alle spalle
Progressione: Mielopatia entro 2 anni
Patologia: Restringimento dello spazio discale; Sublussazione vertebrale
? correlati to dialisi-associata amiloidosi

Malattia da decompressione

Sintomi iniziali o lievi (Malattia di tipo I)
- Dolore alle articolazioni
- Cute: Eruzione o marmorea
- Edema: Localizzato
Più grave (Malattia di tipo II)
- Mielopatia
  - Insorgenza: 10 ÷ 30 minuti dopo la riemersione; Malessere
  - Progressione: Parestesie e paralisi; Estremità superiori > inferiori
  - Può essere una parziale Sindrome di Brown-Séquard
  - Prognosi: Recupero in settimane nel 60% ÷ 80%
  - Patofisiologia:? Congestione delle vene epidurali spinali

NEOPLASMI

Metastasi epidurali spinali

Associazioni
- Manifestazione iniziale della malignità (20%)
  - Polmoni (Adenocarcinoma); primaria sconosciuta; Mieloma multiplo; Linfoma non Hodgkin
  - Pediatriche: Neuroblastoma; Linfoma non Hodgkin
  - Segni sistemici suggerenti una malignità (perdita di peso): Solo 20%
- Malignità stabilita (80%)
  - Mammella; Prostate
  - Meno comuni: Renale; Epatica; Colorettale; Sarcoma; Tiroide; Mieloma; Linfoma
Presentante caratteristica neurologica
- Dolore alla schiena (20%)
  - > 2 settimane
  - Peggiora con ricorrenze
  - Toracica
- Radicolopatia (40%)
- Mielopatia (40%)
Durata dei sintomi prima della diagnosi: 1 ÷ 4 mesi
Diagnosi
- Agobiopsia della lesione vertebrale ± laminectomia diagnostica
- CT del torace e addominale
- Biopsia del midollo; Immunofissazione del siero
Sopravvivenza: Media 6,5 mesi
Trattamento: Dipende dal tipo di tumore
- Radiazione
- Corpectomia vertebrale: Per instabilità della colonna vertebrale; Alto tasso di complicazioni

Lipomatosi epidurale Cruikshank

Epidemiologia
- Associata con: Obesità (80%); Corticosteroidi; Cushing
- Maschi (80%)> Femmine
- Età: 14 ÷ 75 anni
Livello: Toracica (età precedenti) e colonna lombare
Insorgenza: Dolore (Bassa schiena e irradiante; 80%) e debolezza (64%)
Debolezza (65%): Gambe; Simmetrica o asimmetrica
Perdita sensoria (50%): Livello spinale; Radicolare
Incontinenza (16%)
Progressione: Graduale; 1 settimana ÷ 6 mesi
Anatomia della compressione: Toracica - anteriore; Lombare - circonferenziale
Patogenesi: Stenosi della colonna vertebrale
- Compressione diretta della corda e della radice
- Insufficienza vascolare e ingorgamento venoso
Trattamento: Decompressione chirurgica ;? Perdita di peso

Linfoma intravascolare a cellule B

Citologia del CSF

Prelevare > 10 mL di CSF
Processare immediatamente il CSF
Procurare del CSF da un sito di malattia leptomeningea certa
Ripetere la procedura almeno una volta se la prima citologia è negativa

Mielopatia ischemica 2° a intervento chirurgico o lacerazione traumatica dell'aorta

Procedura vascolare: Più frequentemente clampaggio crociato dell'aorta al di sopra arteria succlavia L
Livelli
- Superiore: C6 ÷ L1; Solitamente più basso di T8
- Lunghezza della lesione: 4 ÷ 11 segmenti
Clinica: Lesione incompleta della corda centrale
- Perdita sensoria: Dolore e temperature; Risparmiate tocco e posizione
- Motorio: Lieve debolezza delle gambe
- Vescica: Acontrattile (50%)

Neuromielite ottica ricorrente con endocrinopatie (Malattia di Vernant)¹

Epidemiologia
- Localizzazione: Indie occidentali francesi
- Femmine
- Insorgenza: Media 31 anni; Gamma 17 ÷ 53; 62%< 30
Clinica
- Neuropatia ottica (88%)
- Mielopatia
  - Debolezza: Paraplegia; Amiotrofia
  - Perdita sensoria: Cervicotoracica; Sospesa; Dolore e temperature dissociati
- Autonomo (50%)
  - Erezione dei peli
  - Sudorazione: Aumentata o diminuita
  - Horner
- Endocrino
  - Amenorrea-galatorrea: Iperprolactinemia
  - Ipotiroidismo
  - Diabete insipido
  - Iperfagia con obesità
Laboratorio
- CSF: Pleocitosi (6 ÷ 200); Proteine e IgG aumentate
- MRI: Pituitaria ingrossata; Intensificazione dei nervi ottici; Cavitazione del midollo spinale cervicale
Decorso: Acuto o subacuto; Ricorrente; Durata 2 ÷ 11 anni
Eziologia:? neurotossicità della chinolina da tè di A. muricata

Mielite trasversa

Mielite trasversa

Mielite in ADEM

Epidemiologia
- Incidenza: 1÷8 per 10⁶ per anno
- Maschi = femmine
- Prodromo: Malessere febbrile 37%; Vaccinazione 15%
Cause
- Immunitarie
  - Lupus
  - Post-Infezione
  - Sjögren
  - Behcet
- Infezioni
  - Mycoplasma pneumoniae: Possibile associazione con mielite ⁹
    - Infezione associata
      - Respiratoria
      - Tempistica: ~10 giorni prima
      - Età: Spesso giovani adulti
    - Età: 8 ÷ 43 anni
    - Clinica
      - Paraplegia: Flaccida; Può evolvere a spasticità
      - Livello sensorio
      - Livello: Colonna vertebrale toracica, alcune cervicali; Può essere diffusa
      - Disfunzione degli sfinteri
      - Sindrome poliomielitica: 1 paziente
      - Caratteristiche del CNS associate: Alcuni pazienti con cambiamenti dello status mentale
      - Decorso
        Progressione: Su 1 ÷ 3 giorni
        Recupero: Giorni ÷ Mesi; Disabilità residua in alcuni
    - Laboratorio
      - CSF: Cellule in 50%(10 ÷ 200)
      - MRI: Segnale spinale su T2
    - Diagnosi
      - Ricerca del M. pneumoniae con la PCR/culture nei campioni di CSF e/o gola
      - Sierologia positive a M. pneumoniae: Gli anticorpi IgM possono persistere per 6 mesi
      - Altre: Agglutinine fredde nel siero
    - Altre sindromi
      - Encefalite (ADEM)
      - Polineuropatia
      - GBS
      - Neurite ottica
  - Lyme
  - Virali
    - Frequenza: 20% ÷ 40%
    - Tipi
      - Varicella zoster
      - Herpes simplex
      - LCM
      - Enterovirus 71
- Idiopatica
- Sclerosi multipla
- Bambini: Encefalomielite demielinizzante acuta (ADEM)
- Escludere: Infarto del midollo spinale; Linfoma
Insorgenza
- Decorso: giorni; Progressione < 4 settimane
- Sintomi: Debolezza delle gambe (40%); Dolore alla schiena (50%); Parestesie
- Gamma di età: 4 ÷ 83 anni; Media 32 ÷ 44 anni
Clinica
- Midollo spinale
  - Difetto isolato: Altre parti del CNS intatte
  - Livelli: Più comune T2 ÷ T6; Cervicale fino a C1
- Perdita sensoria (96%): Segmentale e sotto la lesione
- GU
  - Disfunzione della vescica: 40%
  - Disfunzione erettile: 90%
- Difetto massimale
  - 1 giorno: 37%
  - 1 ÷ 10 giorni: 45%
- Prognosi
  - Risultato favorevole nel 42%: Prognosi migliore con
    - Riflessi tendinei mantenuti
    - Funzione della colonna posteriore del midollo spinale mantenuta
  - Prognosi peggiore
    - Tempi più brevi fino al difetto massimale
    - Shock spinale
    - Grave debolezza
    - Denervazione alla EMG
  - Morte: 5%
  - Recidive: 5% ÷ 15%
  - Sviluppo di MS: 7%;? Più comune nelle femmine
CSF
- Cellule aumentate nel 33%
- Proteine aumentate nel 50%
Trattamento: IV Corticosteroidi,? Beneficio in bambini

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Riferimenti
1. Curr Opin Neurol 1998;11:539-544
2. Brain 1999;122:2183-2194
3. Neurology 2003;60:517
4. Neurol India 2002;50:386-397
5. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1438–1440
6. Neurosurgery 2004;55:815-823
7. Neurology 200628;66:928-931
8. Acta Paediatr 2006;95:1500-1504
9. europei Journal of Neurology 2006;13:112–124

2 marzo 2010

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