WUSTL- Modelli di malattie neuromuscolari

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Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 25 gennaio 2011

MALATTIE NEUROMUSCOLARI: MODELLI TIPICI

Principi generali
   Clinica
   Coinvolgimento tissutale
   Esaminazione diagnostica
Muscoli
Giunzioni neuromuscolari
Nervi
   Corpi cellulari
   Assoni
   Mielina

Le eccezioni alle regole sono elencate in
   Diagnosi differenziale delle neuropatie
   Diagnosi differenziale delle miopatie

Washington University Neuroscience

PRINCIPI GENERALI

Modelli clinici: L'esaminazione neuromuscolare inizia con l'analisi e la descrizione dei modelli di processo patologico che più si avvicinano all'anamnesi e all'esaminazione fisica. I modelli insoliti sono importanti specialmente per la definizione e per come essi spesso forniscano una base per elencare le diagnosi più probabili in una diagnosi differenziale. Un sunto della sindrome di malattia de paziente dovrà includere caratteristiche di ogni categoria descrittiva: Funzionale, anatomica e temporale.
- Disturbi funzionali: Utili specialmente per la diagnosi differenziale quando si hanno coinvolgimenti selettivi
  - Motorio
    - Debolezza
    - Dimensioni muscolari
    - Movimenti anormali
  - Sensorio
    - Perdita: Modalità a fibre grosse o sottili
    - Sofferenza
  - Autonomo
- Modelli anatomici
  - Braccia vs. gambe vs. Craniali
    - La maggior parte delle disturbi neuromuscolari sono maggiormente preminenti nelle gambe nel decorso iniziale della malattia
    - Disturbi delle giunzioni neuromuscolari: Inizialmente debolezza craniale
  - Prossimale vs Distale
    - Miopatie: Debolezza è solitamente prossimale > distale
    - Neuropatia assonale : Perdita sensoria e debolezza sono solitamente distali > prossimali
    - Disturbi delle giunzioni neuromuscolari: Debolezza diffusa o a zone
  - Simmetrica vs asimmetrica
    - I disturbi simmetrici sono più comuni
    - Neuropatie asimmetriche
      - Comunemente trattabili
      - Spesso correlate a disturbi immunitari
      - Biopsia dei nervi spesso indicata
  - Regioni selettive coinvolte nella neuropatia o nella miopatia
- Caratteristiche temporali
  - Decorso
    - Acuto: Giorni ÷ settimane
    - Cronico: Mesi ÷ anni
    - Episodico
    - Ereditaria: Da storia familiare o da esaminazione di parenti
  - Affaticamento: Nel corso di minuti ad ore
  - Età di insorgenza
    - Pediatrica
      - Neonatale
      - Fanciullezza
    - Adulti
      - 20 ÷ 60 anni
      - Geriatrica
Coinvolgimento tissutale

I loci anatomici della malattia neuromuscolare comprendono:

Nervi
Giunzioni neuromuscolari
Muscoli

Il locus anatomico della malattia nel sistema sensorio o unità motoria può essere rivelato dalla esaminazione clinica. Il locus del coinvolgimento tissutale viene solitamente confermato dalla esaminazione elettrodiagnostica usando l'elettromiografia, la stimolazione nervosa ripetitiva, e l'esame di conduzione nervosa. Possono anche essere utili la biopsia muscolare e la creatine chinasi serica (CK), ma la biopsia nervosa non viene generalmente impiegata per questo scopo.

Loci anatomici della malattia neuromuscolare

Esaminazione diagnostica (molecolare): Se sono stati identificati un modello della malattia e la sua localizzazione tissutale possono essere impiegati altri esami di laboratorio per fare una diagnosi specifica, guidare la consultazione del paziente, e indirizzare il trattamento. Gli esami diagnostici comprendono:
- Biopsia muscolare
  - Istochimica: Diagnosi delle caratteristiche morfologiche specifiche
  - Immunoistochimica: Colorazione assente o ridotta per la specifica proteina
  - Biochimica: funzione enzimatica assente o ridotta
  - Ultrastruttura: Raramente utile
- Biopsia dei nervi
- Anticorpi
  - Localizzazione: Siero o CSF
  - Possono definire specifici disturbi neuromuscolari immunitari
- Esame genetico: Può definire specifici disturbi ereditari

MUSCOLI

Segno di Gowers
Debolezza prossimale

Modelli clinici della malattia
- Debolezza: Prossimale; Simmetrica; Persistete
- Debolezza > atrofia
- Sensorio: Normale
- Riflessi tendinei: Diminuiti solo nelle aree di preminente debolezza
- Altre caratteristiche in alcune miopatie
EMG
- Patologia delle unità motorie
  - Modello: Piccola ampiezza, brevi, polifasici
  - Causa: Numero ridotto di fibre muscolari innervate da ogni assone
- Miopatia infiammatoria
  - Fibrillazioni e picchi d'onda positivi con miopatia
Altri esami di laboratorio
- Creatina chinasi serica (CK): Alta
- Biopsia muscolare
  - Dimensioni delle fibre muscolari: Variabili; Fibre sottili arrotondate
  - Tessuto connettivo endomisiale: Aumentato
  - Malattia attiva: Fibre muscolari degeneranti e rigeneranti
- Anticorpi: Escludere associazione di disturbi del tessuto connettivo

GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE

Giunzione neuromuscolare normale

Modelli clinici della malattia
- Debolezza
  - Distribuzione
    - Prossimale e distale
    - Muscoli extraoculari e faccia: Spesso coinvolti
      - Causa: Le NMJ dei muscoli extraoculari hanno anatomia e fisiologia differenti
  - Cambiamenti temporanei: Variabili durante il giorno; Affaticamento
- Sensorio: Normale
- Riflessi tendinei: Normali
  - Cause: Nessun coinvolgimento degli assoni sensori
Elettrofisiologia
- Stimolazione nervosa ripetitiva
  - Normale: Nessun cambiamento in ampiezza della composizione dei potenziali di azione motoria (CMAP)
  - Disturbi delle giunzioni neuromuscolari: Alterazione dell'ampiezza dei CMAP con ripetuta stimolazione
    - Decremento
      - Anatomia: Disturbi postsinaptici
      - Dovuta alla riduzione del fattore di sicurezza alla sinapsi
    - Incremento
      - Anatomia: Disturbi presinaptici
      - Dovuto ad alterato rilascio di vescicole dal terminale presinaptico
- EMG ed esame di conduzione nervosa: Normale
Altri esami di laboratorio
- Anticorpi (siero) vs
  - Recettori nicotinici dell'acetilcolina (muscoli): Miastenia grave
  - Canali P/Q Ca++: Sindrome miastenica di Lambert-Eaton
- Escludere disturbi associati
  - La vagliatura paraneoplastica: Esclude
    - Timoma: Miastenia grave
    - Neoplasmia polmonare a piccole cellule: Sindrome miastenica di Lambert-Eaton
  - Esame della funzione tiroidea: Miastenia grave
- Biopsia muscolare
  - Morfologia muscolare: Normale
  - Giunzioni neuromuscolari: Piccole

1890 illustrazione dei

neuroni motori
superiori ed inferiori
di Ramon y Cajal

NERVI

Corpi cellulari

Modelli clinici della malattia
- Coinvolgimento funzionale
  - Spesso ampiamente una modalità
    - Motorio
      - Debolezza
      - Atrofia
      - Fascicolazioni comuni
      - CK serica può essere moderatamente alta
    - Perdita sensoria
      - Spesso grave
      - Propriocezione spesso coinvolta preminentemente
    - Autonomo
- Distribuzione
  - Prossimale e distale
  - Braccia: Coinvolte predocemente
  - Faccia e Bulbare: Comune
  - Asimmetrica
- Tempi di decorso
  - Insorgenza frequentemente subacuta: Da settimane a mesi
  - Difetto molto persistente e scarsamente rispondente alla terapia
Elettrodiagnostica
- Perdita selettiva di assoni motori, sensori, o autonomi
- Precoce coinvolgimento delle strutture prossimali
  - Motorio: Muscoli paraspinosi del torace denervati
  - Sensorio: Troncale perdita sensoria
  - Causa: La patologia dei corpi cellulari non è dipendente dalla lunghezza dell'assone
Altri esami di laboratorio
- Patologia: Perdita di corpi cellulari
- Anticorpi: Disturbi immunitari
- Esame genetico: Spesso con storia famigliare positiva

Mielina

Modelli clinici della malattia
- Debolezza: Prossimale e distale
  - Eccezioni: MAG e neuropatie ereditarie sono principalmente distali
- Atrofia: Non preminente fino alla concomitante perdita assonale
- Perdita sensoria
  - Lieve
  - Simmetrica
  - Distale > prossimale
- Perdita di riflessi tendinei
  - Diffusa
  - All'inizio del decorso della malattia
  - Cause: demielinizzazione
    - Avviene lungo tutta la lunghezza degli assoni: Nessun coinvolgimento selettivo prossimale o distale
    - Produzione di conduzione asincrona di stimoli sensori ai corpi cellulari motori
      - La depolarizzazione delle cellule motorie non raggiunge la soglia per generare potenziali di azione
Studi di conduzione nervosa
- Velocità di conduzione: Lenta
  - Velocità alle estremità superiori: < 32 M/s
  - Latenza distale e onde F: Prolungata
- Blocco di conduzione: Insufficiente conduzione dell'impulso lungo un assone anatomicamente intatto
- Cause dell'anormalità: Conduzione saltatoria disordinata degli impulsi lungo gli assoni
Altri esami di laboratorio
- Biopsia dei nervi: Assoni sottili mielinizzati; Bulbi a cipolla
- Anticorpi: Siero; Leganti alle GM1 gangliosidiche o alle glicoproteine associate alla mielina
- Genetica: Mutazioni nelle proteine della mielina

Assoni

Modelli clinici della malattia
- Debolezza
  - Distale
  - Gambe > braccia
  - Atrofia muscolare: Precoce
    - Cause: Rapida atrofia delle fibre muscolari dopo denervazione o disuso
- Sensorio
  - Perdita
    - Distale > prossimale
    - Gambe > braccia
    - Modalità: Perdita della vibrazione > Perdita della propriocezione; Dolore e temperatura
  - Sofferenza
    - Parestesie e dolore
    - Distale > prossimale
    - Gambe > braccia
    - Cause: Potenziali di azione spontanei dagli assoni sottili danneggiati
- Perdita di riflessi tendinei
  - Distale > prossimale
  - Inizialmente con perdita sensoria delle fibre grosse
  - Causa: Gli assoni sensori grossi portano un arco afferente dei riflessi tendinei
Studi elettrodiagnostici
- EMG
  - Patologia delle unità motorie
    - Modello: Alta ampiezza, Prolungata, Polifasico, Emissioni rapide
    - Causa: Aumento del numero di fibre muscolari in ciascuno unità motoria dovuta a germinazione assonale
  - Attività spontanee
    - Modelli: Fibrillazioni; Picchi d'onda positivi; ± Fascicolazioni
    - Causa: Depolarizzazione delle membrane superficiali dei muscoli o dei nervi
  - Coinvolgimento anatomico
    - Distale > prossimale
    - Gambe > braccia
    - Causa: Gli assoni più lunghi sono spesso più vulnerabili al processo della malattia
- Studi di conduzione nervosa
  - Potenziali di azione motoria di piccola composizione
  - Velocità di conduzione: Leggermente rallentata (Estremità superiore > 35 M/s)
Altri esami di laboratorio
- Biopsia
  - Muscoli
    - Fibre muscolari angolari sottili
    - Raggruppanti: Tipi di fibre e Atrofia
  - Nervi: Perdita assonale; Degenerazione walleriana
- Genetica: Più utile con storia famigliare positiva

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15 luglio 2009

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