Ai gruppi successivi di domande:

Eredità e esame precoce dell'acido lattico.

A mia figlia è stata diagnosticata la mito nella scorsa estate. Non abbiamo mai avuto una diagnosi specifica. I dottori ci dissero che potremmo non sapremo mai perché lei abbia ora insieme alla acidosi lattica, la cardiomiopatia ed una malattia mitocondriale sconosciuta.

ci è stato detto che abbiamo una possibilità su quattro di avere nel futuro bambini che risultino affetti da questa malattia. Sono incinta alla decima settimana, e vorrei sapere in quale momento dopo la nascita del bambino possa essere eseguito l'esame dell'acido lattico, e se possiamo eseguire gli esami sul cordone ombelicale piuttosto che sottoporre il bambino a così tanti esami? Possiamo trovare informazioni su questo, riguardo alla sua diagnosi? Io mi chiedo se questo significhi la necessità di fare una biopsia muscolare. Stiamo cercando di conservare le cellule staminali nella speranza che questo possa essere di aiuto.

Risponde:  David .R. Thorburn, PhD

Avere perso un bambino con malattia mitocondriale, ed essere nuovamente incinta deve trattarsi di un misto di incoscienza e di speranza. I vostri ostetrici ed i vostri pediatri devono sicuramente avere redatto un piano di gestione in modo che conosciate quali esami possono essere fatti e quando sul vostro bambino. Questo dovrà presumibilmente essere fatto discutendone con un medico che sia esperto in malattie mitocondriali. Senza conoscere i dettagli della malattia di vostra figlia e quali esami sono stati fatti, non mi è possibile fare un punto definitivo riguardo alla situazione. così il meglio che possa fare sono alcuni commenti generali nella speranza che questi possano esservi di aiuto nel discutere con il vostro pediatra.

Penso che l'esame dei livelli dell'acido lattico del sangue del cordone ombelicale sia improbabile da eseguire. Non ho visto "valori normali" per questi campioni e sospetto che probabilmente a portare ad alti livelli l'acido lattico non ultimo sia lo stress sul nascituro e sulla madre del prelievo vaginale. Pertanto io dubito che i risultati possano essere interpretati in modo significativo.

In tema di altri esami sul cordone ombelicale, è possibile ricavarne una cultura di fibroblasti cutanei. comunque, in base alle informazioni disponibili, non posso realmente dire se questo possa essere raccomandato. Dipende realmente da quanto siano stati estensivi gli esami effettuati su vostra figlia. Per esempio se le è stata fatta una biopsia muscolare e sono stati trovati normali i livelli degli enzimi della catena respiratoria, non si avrebbe l'indicazione per effettuare il medesimo esame sui fibroblasti del cordone ombelicale. come regola generale, i fibroblasti non sono un buon campione per indagare su una malattia mitocondriale, come la maggior parte delle volte la malattia può non essere li individuata anche se presente in campioni di muscolo o di cuore.  

E' probabile che i vostri pediatri vi raccomandino l'esame dei livelli dell'acido lattico nel sangue del vostro bambino entro i primissimi giorni. Potrebbero anche volere avere l'esame cardiaco di Guthrie del neonato per tracciare il profilo dell'acilcarnitina, con il quale si possono scoprire alcune delle patologie mitocondriali legate alla ossidazione degli acidi grassi che possono causare la "cardiomiopatia mitocondriale". Questo esame sta diventando parte di una routine degli screening neonatali e può essere già una pratica presso il vostro ospedale. Sarebbe opportuno che vengano richiesti gli 'esami ECG ed EEG, ed immagino che i vostri ostetrici vi raccomanderanno una o più ecografia ad ultrasuoni nel corso della gravidanza per tenere sotto controllo lo sviluppo del cuore e del cervello del feto.

Mi dispiace di non potere essere più specifico riguardo agli esami che dovrebbero essere fatti e quando dovrebbero essere fatti, ma questo può veramente essere pianificato solo dai vostri dottori alla luce di tutte le informazioni cliniche e di laboratorio riguardo la vostra prima figlia. Non mi sento qualificato a esprimere commenti riguardo la conservazione del sangue del cordone ombelicale nel caso di qualsiasi problema di salute. Eccetto che per malattie del midollo osseo, la conservazione del sangue del cordone ombelicale è ancora oggetto di ricerca.

Domanda  74 

Apnea notturna, Bi-Pap e tracheotomia.

Mio figlio ha tre anni, e gli è stata diagnosticata la carenza del complesso I e recentemente gli è stato messo un Bi-Pap per la notte. Dall'esame ENT risulta che il suo palato molle collassa sulle sue vie respiratorie in completo rilassamento per attacco epilettico od in sonno profondo. E' comune questo? E quanto?

Se lui non tollerasse il Bi-Pap, i nostri dottori suggeriscono la tracheotomia. Quali altre opzioni abbiamo? Quale è il rischio di questa procedura?

Risponde:  Andrea L. Gropman, MD

I bambini che hanno un basso tono corporeo possono avere anche bassa tonia delle vie respiratorie. Questi bambini sono a rischio di compromissione per le vie respiratorie se vengono sedati con farmaci, o nello scatenarsi di una crisi epilettica che li porti in uno stato di sonno profondo. Poiché il sonno profondo o la sedazione limitano la capacità di mantenere aperte le vie respiratorie nella fase aspiratoria, i dottori raccomandano diverse opzioni. Una opzione è il Bi-Pap il quale procura una depressione positiva sulle vie respiratorie ristrette in modo che non collassino. ci sono anche altri fattori, come quando ci sono altre anomalie del sonno come la ipoventilazione, ecc o che risultino da uno studio del suo sonno profondo. Non posso dire numeri esatti su quanto sia comune, ma non è infrequente.

Se il Bi-Pap non funziona il passo successivo potrebbe essere necessariamente la tracheotomia. Questa si fa praticando un foro nella trachea ed inserendo un tubicino con il quale si ottiene una comunicazione con l'esterno.  Io non so quali altre opzioni siano possibili perché non conosco la storia di vostro figlio, per esempio se è prematuro, la storia dei problemi respiratori, dei problemi del sonno, degli studi sul suo sonno, e le manifestazioni della sua malattia mitocondriale, e di ogni altra compromissione neuromuscolare. I rischi della tracheotomia sono correlati al rischio della sedazione, ed alle infezioni poiché attraverso il tracheostoma possono entrare dall'esterno del corpo. Inoltre, se il paziente ha secrezioni dense, le secrezioni possono ostruire il tubo tracheale, e richiederne la sostituzione. Inoltre, i pazienti con tracheotomia non sono generalmente in grado di parlare, ma ci sono metodi e dispositivi che il terapista può indicare per ovviare il problema. La famiglia deve necessariamente imparare le cure da praticare sui pazienti con tracheotomia, come l'aspirazione delle secrezioni, e il cPR. Se a vostro figlio viene praticata la tracheotomia, potrebbe esservi necessario in servizio infermieristico a domicilio.

Domanda  73 

complesso IV, acido lattico e alanina.

A mia figlia è stata diagnosticata la carenza del complesso IV ed ha sempre un livello leggermente elevato dell'acido lattico. Anche molti dei suoi amminoacidi sono elevati. che cosa significa questo? Prima i suoi amminoacidi non le erano mai stati misurati.
 

Risponde:  Michael Bennett, PhD FRcPath DABcc

In pazienti con acidosi lattica, il livello dell'aminoacido alanina è frequentemente elevato. Questo poiché alanina e lattato sono entrambi derivati dall'acido piruvico che è il primo composto che si forma nei disturbi della catena respiratoria. Altre anormalità degli amminoacidi possono essere non specifiche ed includere un aumento generalizzato di molti amminoacidi in campioni prelevati dopo un pasto. Livelli elevati di tiroxina, fenilalaniana,e metionina indicano che ci può essere un coinvolgimento del fegato nel processo della malattia. Livelli elevati di leucina, isoleucina e valina indicano che il paziente può avere digiunato per un periodo prolungato. 

Domanda  72 

c.P.E.O.

A mio figlio di 25 anni è stata diagnosticata la c.P.E.O ed ha perso tutti i movimenti degli occhi. Non ci sono evidenze di depositi pigmentosi nella retina. E' stato fatto un ECG che è risultato normale. E' stata fatta una elettromiografia per cercare una patologia delle giunzioni neuromuscolari che è risultata negativa. Gli esami per la MELAS, MERRF, e NARP risultarono pure negativi. Venne fatta una biopsia muscolare e risultò positiva per la miopatia mitocondriale.

E' possibile che la malattia abbia colpito i suoi occhi e non altre parti del corpo?

Oltre alla fatica, non ha altri sintomi ed egli lavora in media  55-60 ore alla settimana. Inoltre, quando ero incinta soffrivo di forti nausee mattutine e mi venne somministrato il farmaco bendictin a forti dosi, da 6 a 8 tavolette al giorno, e mi venne poi sospeso quando il farmaco venne tolto dal mercato per i suoi effetti negativi sul feto. Potrebbe esserci una relazione tra la malattia ed il farmaco, visto che una indagine completa della storia familiare non ha dato segni della presenza della malattia? 

Risponde:  D. M. Turnbull, MD, PhD

Presumo che con questo lei intenda dire che la biopsia mostra evidenze di accumuli mitocondriali e di cellule negative per la citocromo c ossidasi. La mia domanda sarebbe: la biopsia muscolare è stata esaminata per le delezioni? 

Se lui non ha segni di altri coinvolgimenti il risultato è molto buono. Molti pazienti con malattia mitocondriale che colpisce gli occhi non hanno coinvolgimento di altri tessuti oltre ai muscoli. con la c.P.E.O. si evidenzia che più lei è attivo meglio è. La stragrande maggioranza dei casi in queste condizioni è ad ereditarietà sporadica, e non c'è storia familiare di malattia mitocondriale. Penso che sia molto improbabile che l'anormalità mitocondriale sia dovuta al farmaco Benedictin. A un certo punto suo figlio potrebbe avere bisogno di un intervento chirurgico per aiutarlo nel problema delle palpebre ricadenti. E se questo è necessario è importante che si rivolga ad un oftalmologo che sia particolarmente competente in questa forma di chirurgia.

Domanda  71 

Autismo e secretina di maiale anche nella mito.

Sembra esserci una forte tendenza a prescrivere iniezioni di secretina di maiale ai bambini con autismo. c'è qualche ricerca scientifica che giustifichi l'uso della secretina di maiale nei bambini con malattia mitocondriale? che cosa pensa di questa pratica?

Risponde:  Bruce H. cohen, MD

La secretina è un neuropeptide, una proteina che svolge le sue funzioni nel sistema nervoso, ed si comporta anche come ormone nel corpo per controllare i processi digestivi. Essa aiuta il pancreas e lo stomaco a secernere gli enzimi digestivi, e stimola il fegato a produrre la bile, che aiuta ad assorbire i grassi.

Alcuni anni fa la secretina venne data ai bambini con autismo per vedere sa essa portava miglioramenti. Sebbene ci furono alcuni bambini che migliorarono, i risultati dello studio non furono di grande effetto. ci sono state diverse critiche alla sperimentazione, ma la  Repligen corporation ritiene che il problema fu che la secretina non aveva la forma ottimale, e essi stanno conducendo un'altra sperimentazione clinica usando secretina umana sintetica. La secretina è disponibile presso qualsiasi dottore negli Stati Uniti, ma ha una cattiva fama all'interno della comunità medica poiché venne usata senza uno studio adeguato e i dottori che la davano ne approfittarono enormemente. Un dottore non beneficia neanche di un centesimo consigliando il coenzima Q₁₀ per esempio, ma potrebbe guadagnare più di 500 dollari per ciascuna dose di secretina senza lavorare o quasi, cosicché ci sono dottori che hanno cliniche di pazienti ai quali somministrano la secretina, facendo migliaia di dollari al giorno senza nemmeno studiare i risultati. Questo comportamento cozza con quello di altri dottori che spenderanno 5 anni della loro vita studiando e aggiornando i dati senza alcun ritorno economico.

 Non sono a conoscenza di sperimentazioni che usino la secretina in qualsiasi forma su bambini con malattie mitocondriali. comunque la  Repligen ha una sperimentazione aperta per l'autismo, e lei può trovare informazioni nel seguente sito:

http://www.repligen.com/News/PressReleases/pr030325.html

Ho trovato che il seguente collegamento è una fonte eccellente di informazioni sulla secretina, con altri eccellenti collegamenti:

http://curry.edschool.virginia.edu/sped/projects/ose/information/secretin.html

Appoggio al 100% ciò che la Repligen sta facendo. Stanno studiando l'uso della secretina in modo responsabile. I pazienti non devono pagare per partecipare allo studio, e ricevono il farmaco gratis ed i dottori non guadagnano alcun denaro per sottoporre i loro pazienti allo studio. Se i risultati saranno positivi o negativi, essi verranno riportati. Poiché i giornali medici sono una minoranza rispetto alle altre riviste, i risultati positivi finiranno più probabilmente su un giornale medico importante. I risultati negativi collocheranno il farmaco nell'insieme di quelle altre terapie che non sono state di aiuto, sebbene molte di queste "altre terapie" non sono state studiate in modo rigoroso.

 Lei chiedeva "Perché non ci sono studi sulla secretina nelle malattie mitocondriali?"

1) E necessario che un medico se ne interessi.
2) Il dottore deve scrivere una proposta e questa deve essere approvata e finanziata da una industria farmaceutica e dalle sue istituzioni.
3) ci deve essere un chiaro obiettivo finale per la sperimentazione.

L'ultimo punto è il più difficile nelle malattie mitocondriali. Ho indirizzato questa richiesta nell'articolo scritto dal Dott. Gold e da me, che si può leggere per mezzo dei collegamenti sul sito web della UMDF. Poiché ogni persona con una malattia mitocondriale è differente, e poiché ci sono una dozzina di aspetti importanti che dovrebbero essere studiati (attacchi epilettici, intelletto, funzioni cardiache, forza), e poiché i modelli statistici richiedono un enorme numero di pazienti, se si studia più un aspetto, è quasi impossibile fare uno studio. Il dott. Robert Naviaux sta lavorando a questo problema da una decina d'anni, e Repligen ci sta attualmente aiutando nella progettazione di una sperimentazione nelle malattie mitocondrial.

Domanda  70 

Riflusso e sinusite cronica.

L'otorinolaringoiatra di mio figlio mi ha chiesto se c'è qualche possibilità che la sinusite cronica, la rinite e la poliposi possano essere correlate ai suoi problemi metabolici. Lui è stato già sottoposto a tre interventi chirurgici alle sinusoidi negli scorsi due anni e mezzo. La sua diagnosi ufficiale è ipertermia maligna con difetti mitocondriali, difetti sconosciuti.
 

Risponde:  Richard Boles, MD

Non sono a conoscenza di un qualche collegamento, eccetto che il riflusso gastroesofageo GERD è comune nella malattia mitocondriale, e il GERD può infiammare il tratto nasale causando infine questi problemi.

Domanda  69

Traumi e herpes nella mito.

Otto anni fa ho avuto la diagnosi di citopatia mitocondriale. In una visita dalla mia neurologa, che sta cercando di imparare qualcosa sulle malattie mitocondriali, notò che, eseguendo il l'esame della sensibilità della fronte, che c'era una  differenza appena attraversava la linea di mezzo. Io le ho avute sino da piccola. Potrebbe essere una componente della malattia mitocondriale, visto che ho saputo di due altre persone con la mito a cui è capitata la stessa cosa. La mia neurologa pensa che non dovrebbe dipenderne visto che non lo aveva mai notato prima.

Risponde:  Andrea L. Gropman, MD

E' possibile che lei abbia avuto una storia di herpes zooster da bambina, o un trauma da un lato del viso? Questo potrebbe spiegare la differenza di sensibilità che lei descrive. Non sono a conoscenza che questo si riscontri comunemente nelle citopatie mitocondriali

Domanda  68 

MERRF ereditarietà.

come viene condotto l'esame per la MERRF? Se la mutazione è presente ed il paziente è asintomatico il risultato dell'esame sarà ancora positivo? Può saltar fuori che una donna con la sindrome MERRF abbia sintomi che non coincidono con la diagnosi classica di MERRF?

Risponde:  K. Michael Gibson, PhD, FACMG

L'esame per la MERRF consiste nel fare una analisi del DNA, la quale viene eseguita più probabilmente sul sangue, ma può essere fatta su ogni tessuto dal quale possa essere ottenuto DNA genomico. UN paziente può essere asintomatico e contemporaneamente positivo per la mutazionee.

Sebbene non ne sia completamente certo, sulla base della eterogeneità che si vede nelle malattie metaboliche, dovrò dire che sì, può saltare fuori che una donna che ha la sindrome MERRF può avere sintomi che non coincidono con la diagnosi classica di MERRF.

Domanda  67 

GAII diagnostica.

A mio figlio è stata diagnosticata la GA2 nel giugno del 2002. Ha un profilo anormale della acilcarnitina e l'esame dei fibroblasti cutanei che ha suggerito la GA2. La sua diagnosi concreta deriva da un esame dell'analisi enzimatica.

 I risultati mostrarono un difetto negli enzimi della ETF-QO. Ulteriori esami degli enzimi per la conferma dei risultati, risultarono normali. Ora, sulla base di ciò che ci venne detto circa l'esame dei fibroblasti cutanei, io non vedo cosa fare della diagnosi di nostro figlio. ci venne detto che esso dipende dalla condizione delle cellule cutanee e da come vennero esaminate.

Ora, ritorniamo alla "probabile GA2". Può essa veramente alterare i risultati di questa diagnosi? Si devono riesaminare nuovamente i fibroblasti cutanei? Quanti tipi di risultati differenti possono uscire da una biopsia cutanea?

Risponde:  David .R. Thorburn, PhD

Non sono un esperto di GAII e prima di rispondere a questa domanda ne ho discusso con numerosi colleghi. E' veramente difficile dare una risposta chiara ed analitica ad una domanda per la quale non ho una diretta esperienza, non conoscendo i dettagli dei suoi esami e quale laboratorio li ha effettuati. La mia impressione è che la diagnosi sia da considerare "probabile" piuttosto che definitiva. Il suo medico potrebbe essere più in grado di darle più riscontri al riguardo e se ciò che pensa sia molto molto astruso da definire o no.

La mia esperienza con l'analisi degli enzimi fibroblastici è che essi diano raramente risultati discrepanti ripetendo le analisi. ci sono infine 3 possibili ragioni per questo:


(1) Talvolta c'è relamente una spiegazione biologica. Ho avuto tre simili esperienze di prima mano. Alcuni delle carenze enzimatiche della catena respiratoria possono tendere alla normalità in colture prolungate dovute al cambiamento del rapporto fra il genoma mitocondriale sano e quello malato. Similarmente in alcune ragazze con patologie collegate al cromosoma X come la carenza di piruvato deidrogenato, un'area di pelle può realmente esprimere più geni malati di quelli sani. Gli altri esempi che notammo recentemente fu una linea cellulare che aveva perso una delle due copie di un particolare cromosoma, il che poteva avere un effetto su alcune attività enzimatiche. Questi due primi esempi non hanno rilevanza per la GAII, ed il terzo esempio è probabilmente molto raro. comunque è concepibile che altri meccanismi possano causare questo, così come i fibroblasti agiscono su molti cicli della divisione cellulare (invecchiando), il campione degli enzimi che loro esprimono può cambiare. Questo viene notato solitamente solo dopo un numero di divisioni molto basso o molto alto.

(2) Occasionalmente possono esserci problemi con le attrezzature o con i reagenti ma tutti i laboratori fanno molti sforzi per evitare e trovare questi problemi tecnici.

l(3) Il lavoro di laboratorio diagnostico comporta un lavoro molto duro per evitare ogni errore come l'uso di una linea cellulare errata o il dimenticare di aggiungere qualcosa, ma è impossibile completamente evitare l'errore umano, così questo può occasonalmente portare a risultati discrepanti.

con tutte queste spiegazioni, io penso che sia più probabile che il risultato normale debba essere quello  "errato", ma non è possibile dirlo in termini assoluti. così dunque è apparentemente ciò che è avvenuto nel suo caso cessendo più probabile un falso risultato negativo che un falso positivo.

Per quanto riguarda la ripetizione dell'esame della biopsia cutanea o meno, c'è qualcosa che lei deve discutere con il suo dottore di riferimento insieme con il centro dove gli esami vengono condotti. Essa dipenda da un certo numero di cose, incluso il come si è arrivati a concludere la diagnosi, e se ulteriori esami influenzeranno il trattamento di suo figlio o il consiglio genetico, e ovviamente l'insieme dei costi e se siete o meno coperti da assicurazione.

Domanda  66 

Ossigeno valutazione sulla opportunità della prescrizione.

Mio marito è affetto da malattia mitocondriale ma non sappiamo quale. Lui fa ossigeno a 2 litri costanti mo ora ci siamo trasferiti in Virginia e qui all'ospedale dei Veterani dicono che l'ossigeno deve essere somministrato fino alla concentrazione ematica della percentuale dell'88% e lui ha 92%.

Il problema sta nel fatto che se lui riceve l'ossigeno in modo discontinuo lui è molto stanco. Lui dice che va molto meglio se inala ossigeno, ed io sto cercando informazioni sulla mito e la necessità di ossigeno in modo che possa riceverlo ancora, poiché devo dimostrarlo all'ospedale Salem Vets Hospital a Salem, in Virginia. E' possibile scrivere qualcosa da parte di un dottore specializzato in mito?

Risponde:  Bruce H. cohen, MD

La risposta alla sua domanda va intesa come una mia visione "politica".

I fatti sono questi: Negli Stati Uniti tutti i dottori possono prescrivere ossigeno. comunque, le compagnie di assicurazione non lo pagano se non esistono determinate condizioni. Una di queste condizioni è che il livello dell'ossigeno nel sangue, sia determinato con un ossimetro a pulsazioni, quella cosa che viene infilata sul dito, il quale deve indicare che il livello di concentrazione dell'ossigeno sia inferiore a certi valori. Non sono al corrente dei valori validi per questo anno, ma presumo che si tratti dell'88%, come dice nella sua nota.

Vi suggerisco di chiedere al vostro dottore se possa esserci un qualche altro esame da fare per giustificare la necessità di ossigeno.

Ecco la mia opinione politica: Al fine di risparmiare denaro, il governo e le assicurazioni hanno preso una determinazione "fa (solo) sentirsi meglio il paziente" l'altra faccia del ragionamento è che questi deve pagarsi l'ossigeno. c'è una buona ragione per cercare di esercitare un controllo sull'uso dell'ossigeno. costa molto denaro e non deve essere prescritto se non c'è una buona ragione. Ed io ammetto che nel passato si sia probabilmente esagerato nel prescrivere l'ossigeno. capita così che a suo marito non venga pagata la somministrazione dell'ossigeno perché si era fatto un cattivo uso delle prescrizioni nel passato.

Domanda  65

Esercizio fisico.

Sono una donna di 44 anni e mi è stata recentemente diagnosticata una miopatia mitocondriale, con mutazione eteroplasmica  (A10750G) nel gene ND4L. E' preferibile "conservare" energia usando una carrozzina, o non usarla sebbene il mio corpo ne soffra molto e si esaurisca quasi subito, senza carrozzina? E' possibile per un paziente con malattia mitocondriale migliorare le proprie condizioni? Potrebbe essere di aiuto nuotare o praticare altri sport nella speranza di innalzare la mia soglia del dolore e ritardare l'affaticamento? Ed inoltre l'affaticamento è sempre il primo sintomo della malattia mitocondriale?

Risponde:  Andrea L. Gropman, MD

Questa è una domanda interessante. In generale, i pazienti in gravi condizioni che possono condurre un programma di esercizi appropriati ne guadagnano aumentando la massa proteica muscolare, nella forza e nella resistenza, e in alcuni casi sono più in grado di affrontare le attività della vita quotidiana. Entrambi gli esercizi di sforzo e durata hanno mostrato di avere effetti positivi sui pazienti con malattia mitocondriale, sebbene numerose domande rimangano senza risposta. Infine, sono importanti una buona dieta, che includa un adeguato apporto vitaminico, e l'evitare l'obesità. Poiché il digiuno aumenta il carico sui mitocondri, si raccomanda una regolare alimentazione. Deve anche essere evitato l'esercizio eccessivo. Il livello dell'attività fisica a cui dovrà sottoporsi dipende dalla gravità del danno muscolare, ma per coloro che sono in grado di fare esercizi, questi dovranno essere fatti ed in alcuni casi porteranno ad un aumento delle capacità muscolari. 

Domanda  64 

Colonscopia e pericolo del digiuno.

Mi si prospetta la necessità di fare una colonscopia a seguito di una grave dismotilità gastro-intestinale i dottori richiedono una preparazione con digiuno da 3 a 5 giorni. Si dovranno tenere delle precauzioni particolari in quei giorni visto che ho alcune complicazioni di disfunzione autonomica, in particolar modo si potranno avere episodi di grave ipoglicemia? Temo il rischio di un blocco metabolico in quei giorni, ma i miei dottori non sembrano pensarci. 

Risponde:  Richard Boles, MD

In molte persone con malattia mitocondriale si nota una intolleranza al digiuno Sebbene non tutti i pazienti mitocondriali siano sensibili al digiuno, è difficile predire se una persona lo è o no. L'intolleranza al digiuno può essere relativamente lieve e reversibile, come il mal di capo, il vomito o la fatica, o grave e potenzialmente irreversibile, come indebolimento del muscolo cardiaco o cardiomiopatia, ictus o morte improvvisa. L'ipoglicemia può e può non essere presente nei sintomi del digiuno indotto. Un interventi chirurgico ed altre procedure mediche sono in generale causa di stress maggiore che aumenta la richiesta di energia, è di importanza speciale essere a digiuno durante la procedura. Perciò, io raccomando che tutte le procedure mediche siano condotte in assenza di digiuno per tutte le persone con provata o sospetta malattia mitocondriale.

Nella maggior parte dei casi, le complicazioni da digiuno o da digiuno indotto possono essere evitate semplicemente effettuando una flebo dal mattino presto di una soluzione di glucosio al 10% alla velocità di mantenimento standard. La soluzione al 10% deve continuare anche durante l'anestesia ed essere portata avanti fino a che il paziente sia in grado di tollerare il cibo. Solitamente non è necessario rimanere in ospedale la notte successiva a meno che non sia richiesto dalla procedura, e spesso è più appropriata la cura extraospedaliera. Ad eccezione delle persone che richiedono assistenza continua, con gravi malattie, o bisognosi di procedure complicate.

Nel suo caso personale, i precedenti di ipoglicemia rendono probabile l'intolleranza al digiuno. Le manifestazioni di dismotilità disautonomica possono esere un segno di intolleranza al digiuno, nella mia esperienza. Da 3 a 5 giorni sono un tempo lungo, e lei non è in grado di introdurre una quantità di calorie adeguata in una qualche forma per bocca ad esempio liquidi da bere per quel tempo, perciò dovrà discutere di alimentazione endovenosa con i suoi medici.

Domanda  63 

Dolore al petto e complesso III.

Mio figlio ha la mito complesso III, ha 26 anni ed ha avuto dolore al petto per più di quattro anni. L'ecografia risultava normale e tutti gli esami non mostravano alcun problema. Si concluse che probabilmente aveva una dismotilità esofagea, e gli venne prescritto Prilosec e carafate per più di un anno senza alcun miglioramento anzi il dolore al petto peggiorava. ci potrebbe essere un'altra spiegazione per il dolore al petto? E da quali altri specialisti dovrebbe farsi esaminare? Recentemente ha anche sviluppato macchie rosse sulle caviglie e sui piedi. Possono essere collegate?

Risponde:  Richard Boles, MD

I medici di suo figlio sono stati corretti considerando dapprima il riflusso gastroesofageo (GERD) poiché è comune, e la malattia al cuore, poiché può essere grave anche se non è una causa comune di dolore al petto. comunque, come Lei suggerisce ci sono molte altre cause potenziali del dolore al petto, incluse quelle che sono più comuni nelle persone con malattia mitocondriale.

 Il dolore muscolare non è raro nella malattia mitocondriale, e le gambe e le braccia sono le locazioni più comuni del dolore muscolare. comunque, ho visto casi nei quali il dolore si manifestava principalmente nella gabbia toracica davanti o dietro. credo che spesso ci sia una anormalità neurovascolare, come si possono pure vedere in molti di questi casi cambiamenti intermittenti o transitori nel colore della pelle, dal rosso, bianco, o blu purpureo, nella temperatura, caldo o freddo, o un lieve gonfiore. Ancora, queste alterazioni subentrano tipicamente nelle membra, ma non sempre. Molti casi presentano anche emicrania, dolore addominale, e o episodi di vomito. Se il problema è questo, allora il trattamento con amitriptilina (Elavil) o ciproeptadina (Periactin) potrebbero essere di aiuto, e lei dovrebbe parlarne con suo figlio e con il suo medico.

Il dolore al petto potrebbe non essere correlato alla malattia mitocondriale; l'infiammazione delle giunzioni cartilaginee costali, costoconditite è la maggior causa di dolore al petto nei giovani adulti. La GERD è molto comune e spesso piuttosto difficile da trattare e potrebbe essere l'imputata in questo caso. ci sono anche molta cause rare di dolore al petto.

Se le macchie purpuree non si muovono o non sbiadiscono, nemmeno quando si esercita una pressione su di loro con le dita, allora questo è un problema di coagulazione del sangue o di rottura del capillari. Il dolore al petto può essere dovuto al medesimo processo, e può essere serio.

Domanda  62 

Ereditarietà.

Sono incinta da 5 settimane e sono portatrice della mutazione t-c 8993 del DNA mitocondriale con  81% di mitocondri mutanti. Ho una figlia con una lieve affezione  con 87% di mitocondri mutanti ed un figlio sano totalmente negativo all'esame delle mutazioni. Sono stata sottoposta in dicembre all'esame cVS (campionamento dei villi coriali ndt) e fu meraviglioso quando l'esame mi diede una idea sulla presenza della mutazioni e la sua estensione alla percentuale dei mitocondri mutanti. Ho letto informazioni contrastanti sugli esami genetici prenatali e sarei curiosa di sapere se questo esame sia possibile e se risulterebbe di aiuto.

Risponde:  Brian H. Robinson, Ph.D.

Non ci sono risposte definitive alle questioni poste da questa paziente, ma ci sono alcune linee guida generali per le mutazioni T8993c e T8993G che sembrano essere di aiuto. Prima di tutto nelle madri con una alta percentuale di eteroplasmia, le probabilità di procreare un figlio che sarà sempre a sintomatico e con una bassa eteroplasmia sono più basse che nelle madri con eteroplasmia bassa. I risultati ottenuti prima della nascita sia con il cVS che con l'amniocentesi  hanno un certo valore predittivo sebbene le correlazioni non siano assolute. cosicché un risultato con bassa eteroplasmia nei campioni prenatali darà buone indicazioni per il feto, dei valori più alti potrebbero essere più difficili da interpretare.

Domanda  61

Alanina e acido valproico.

Un livello elevato di alanina più grande di 750 è indicativo per la mito? L'alanina può avere un livello significativamente elevato in pazienti che non hanno la malattia mitocondriale, e l'acido valproico può alterare i livelli dell'alanina?

Risponde:  Andrea L. Gropman, MD

L'acido valproico può portare ad un aumento del livello della glicina. Si osserva un aumento dell'alanina nei disturbi mitocondriali, queste particolarmente associate con anormalità nella piruvato deidrogenasi e del complesso I. comunque un livello elevato di alanina da solo non è sempre indicativo di malattia mitocondriale

Ereditarietà.

Sono una donna di 43 anni e recentemente mi è stata diagnosticata una miopatia mitocondriale, con una mutazione eteroplasmica (A10750G) nel gene ND4L.

Nel sangue della mia anziana madre, sono state trovate alcune mutazioni ma non lamenta disturbi. è possibile che uno possa avere le mutazioni ma non i sintomi? Se uno è un portatore di mutazioni ma sta bene, c’è un giorno della sua vita in cui i sintomi appariranno, o può esserci un portatore senza alcun sintomo?

Ho 3 figlie, le quali hanno avuto un insieme di problemi di salute sto pensando se sia opportuno sottoporre le mie figlie ad esami per alcune malattie. come posso fare perché i dottori possano capirci di più sulle loro afflizioni? 

Le mutazioni del DNA mitocondriale sono trasmesse verticalmente dalla madre ai suoi bambini. Voi siete eteroplasmiche e questo significa che avete una parte di DNA mitocondriale mutato ed una parte di DNA mitocondriale normale. Sua madre ha mutazioni dunque quando i suoi ovuli si sono formati, è facile che una alta percentuale di DNA anormale sia stato passata loro. Il quantitativo di DNA trasmesso è altamente variabile e perciò, i sintomi possono variare in una gamma da nessuno alla gravità. In aggiunta, quando si forma ogni nuova cellula con i molti mitocondri, ogni cellula ha un differente ammontare di mitocondri normali rispetto agli anormali e questo spiega perché alcune persone hanno più sintomi muscolari, alcuni più cardiaci, alcuni più cerebrali o in altre aree. Perciò, uno può assumere che le Sue figlie hanno ricevuto alcuni copie delle mutazioni ma è impossibile predire in quale grado esse siano presenti in ogni tipo di tessuto. certamente, i loro problemi di salute vanno considerati come possibilmente dovuti ai problemi del DNA mitocondriale. Le raccomando pressantemente che le Sue figlie ricevano una esaminazione genetica.

Inoltre, le anormalità del DNA mitocondriale tendono a peggiorare con l’età e spesso l’eteroplasmia del DNA anormale va verso l’omoplasmia.

Speranza questo è chiaro per voi. Vi voglio avvertire pressantemente per le future conseguenza per voi e per la vostra famiglia, fino a che non avrete chiarito tutto su questi punti, e riguardo ai rischi ricorrenti ai segni ed ai sintomi della malattia mitocondriale.

Disautonomia e artrite reumatoide.

c’è qualche collegamento fra l’artrite reumatoide e la malattia mitocondriale? E’ possibile averle entrambe, una peggiora l’altra e rende meno efficaci i trattamenti? A mia figlia è stata diagnosticata una carenza di complesso IV, e mia madre, che non è mai stata esaminata per la malattia mitocondriale, ha l’artrite reumatoide che non risponde al trattamento. Lei ha sudorazioni gravi, e temperatura instabile. Mia madre deve essere esaminata? 

La risposta breve è che non ci sono apparenti relazioni sostanziali tra l’artrite reumatoide e la malattia mitocondriale. Ambedue queste condizioni sono apparentemente comuni, così non deve sorprendere se alcuni pazienti sofferenti di una di queste malattie sviluppi sucessivamente i sintomi dell’altra. Inoltre ogni situazione stressante che incrementi la domanda di energia può peggiorare i sintomi della malattia mitocondriale, è ragionevole pensare che ogni accesso significativo dell’artrite possa esacerbare la malattia mitocondriale. comunque, questo è solo una teoria e non ci sono studi o articoli nella letteratura medica a questo riguardo.

Riguardo gli esami, la presenza di artrite non deve significare che la malattia mitocondriale non è presente, e si deve prendere in considerazione una valutazione medica. comunque, in assenza di una prova di mutazioni nella vostra famiglia, "esaminare" non è così facile con membri familiari con lievi afflizioni, e probabilmente neanche fattibile con i metodi correnti.

Un ultimo punto: alcuni individui con malattia mitocondriale soffrono di dolori muscolari, particolarmenre nelle braccia e nelle gambe, i quali possono essere malinterpretati come "artrite". Pazienti con malattia mitocondriale e disautonomia sembrano essere ad alto rischio per soffrirre di dolori muscolari . Gravi sudorazioni ed instabilità della temperatura sono segni di disautonomia.

Alla nostra prima figlia venne diagnosticata nel 1997 una malattia mitocondriale, carenza nei complessi I-IV. ci sono ora a disposizione test prenatali? D.L.

La disponibilità di test prenatali per famiglie con malattia mitocondriale si è incrementata enormemente a partire dal 1997. Allora, gli esami prenatali per le mutazioni del DNA mitocondriale venivano diffusamente considerate un rischio inaccettabile, non erano stati identificati i più grandi geni nucleari come causa della malattia mitocondriale "OXPHOS", e solo pochi centri al mondo avrebbero offerto diagnosi prenatali su test enzimatici. c’è ora un consenso nel campo mitocondriale che diagnosi prenatali sul DNA mitocondriale possono essere tentate in alcune famiglie (una asserzione consensuale su questo punto fu pubblicata da Poulton e Turnbull, 2000, Neuromuscular disturbi 10:460-2). Inoltre è stato ora dimostrato che più di 20 geni nucleari causano la malattia mitocondriale OXPHOS. comunque, nonostante questi progressi, attualmente è ancora solo una minoranza di famiglie che ha accesso a tali test.

Sebbene questa situazione stia cominciando a cambiare rapidamente, e sempre più famiglie avranno una gamma di opzioni riproduttive che diventeranno disponibili nei prossimi anni. Per quelli interessati a una esposizione scientifica dell’argomento, vedere Thorburn & Dahl, 2001, American Journal di Medical Genetics 106(1), 102-114.

Sfortunatamente, in questo caso in cui c’è una famiglia con un bambino che ha un deficit nel complesso I-IV, è probabile che non ci siano test prenatali a disposizione. In tutte queste situazioni, è meglio discutere le possibili opzioni con un medico che sia particolarmente esperto in malattie mitocondriali e abbia familiarità con le dettagliate investigazioni di laboratorio sul paziente affetto. Per quelli interessati voglio spiegare un poco al riguardo delle opzioni riproduttive in generale. Per fare questo è più facile pensare a tre differenti gruppi di famiglie con disturbi mitocondriali:

(i) In primo luogo la gamma di opzioni più soddisfacente è per quelle famiglie dove c’è un paziente che ha avuto malattie causate da mutazioni identificate in un gene nucleare. E’ dimostrato che ci sono ora sei geni nucleari che causano carenza del complesso I, quattro causano carenza del complesso IV, uno causa carenza del complesso II ed uno causa carenza del complesso III. Si è provato che sei geni nucleari sono causa di malattia interessando l’ammontare o le dimensioni del DNA mitocondriale, e altri sei che causano malattia alterando in altri vari modi la produzione mitocondriale di energia. Alcuni di questi colpiscono l’attività di più di uno dei complessi OXPHOS mitocondriali. Altri geni saranno identificati in pochi anni. Alle famiglie con mutazioni nei geni nucleari possono essere offerte comunemente diagnosi prenatali affidabili con l’esame del DNA del liquido amniotico o dei villi corionici (cVS) durante la gravidanza. Possono essere a disposizione altre opzioni preventive, come per esempio la donazione di sperma IVF (fecondazione in vitro) o perfino la diagnosi genetica pre-impiantazione (biopsia embrionale).

(ii) Il secondo gruppo di famiglie è quello con una malattia nota per essere causata da mutazioni del DNA mitocondriale. Il più ovvio e affidabile metodo di prevenire la ricorrenza della malattia del DNA mitocondriale è il ricorso ad una donatrice di oociti ed indi alla fecondazione in vitro (IVF) usando lo sperma del partner. Sarebbe altamente sconsigliabile usare gli oociti di una donatrice appartenente alla stessa linea materna, anche se la disponibilità di donatrici di oociti ed i costi complementari sono un problema in molti paesi. E’ possibile esaminare il liquido amniotico o i villi corionici durante la gravidanza per cercare eventuali mutazioni del DNA mitocondriale, ma molti specialisti sono stati molto diffidenti rispetto a questo tipo di approccio fino a tempi recenti. Una preoccupazione importante era che non si era certi se l'ammontare di DNA mitocondriale mutato presente in questi campioni dalla 10 fino alla 18 settimana di gravidanza dovesse essere lo stesso presente nel cervello e negli altri tessuti alla nascita. Ricerche più recenti suggeriscono che per la maggior parte delle mutazioni del DNA mitocondriale questo non è probabilmente un problema. comunque, c’è ancora una grande preoccupazione riguardo l'interpretazione delle misurazioni al fine di poter affermare se il bambino sarà o no colpito da una malattia mitocondriale. Per alcune mutazioni, come ad esempio la mutazione 8993 associata con la NARP e la malattia di Leigh, ci sono proprio buoni dati. Pertanto, c’è un generale consenso sul fatto che tali esami possano essere offerti alle famiglie dove la madre ha meno del 50% di mutazione 8993 nel proprio sangue. comunque, per la maggior parte delle altre mutazioni del mtDNA, questo rimane un problema e la previsione potrebbe essere correttamente basata su un "oculato suggerimento" basandosi sulla storia familiare conosciuta. Ad ogni coppia che venga sottoposta ad un esame prenatale del DNA mitocondriale occorre pertanto venga data una corretta informazione riguardo ai vari gradi di incertezza associati a questo tipo di esami.

Un’altra possibile opzione per famiglie con malattia del DNA mitocondriale è la diagnosi genetica preimpiantazione. Si tratta di una una forma di IVF nella quale gli embrioni sono sviluppati fino allo stadio di 8 cellule, e uno o due cellule può venire rimossa ed esaminata. Gli embrioni non interessati dalla malattia possono essere inseriti (in utero ndt) in modo da dare inizio alla gestazione. Questa tecnica viene usata sempre più spesso per la prevenzione di altre malattie genetiche ed ha numerose sfaccettature che ne fanno la più adatta è più probabile da diventare la più largamente usata per le famiglie con mutazioni del DNA mitocondriale.

(iii) Un terzo gruppo di famiglie sono quelle nelle quali non sono state identificate mutazioni e dove la diagnosi è basata sulla scoperta di una carenza di uno o più dei complessi enzimatici OXPHOS. Le basi genetiche ed il rischio di avere un bambino affetto sono di solito incerte, eccetto per esempi specifici esempi dove la carenza enzimatica, gli aspetti clinici o la storia famigliare esplicitino il tipo di ereditarietà. In alcuni casi, potrebbe essere possibile effettuare la diagnosi prenatale con la misurazione dell’attività enzimatica negli amniotici o nei villi corionici durante gravidanza. Questo può di solito essere fatto solo se la deficienza enzimatica è stata riscontrata essere presente nei fibroblasti cutanei di del bambino affetto. ci sono numerosi limitazioni per questo tipo di esami, comunque, una attività enzimatica normale in generale non fornisce una assoluta garanzia di salute per il futuro. Queste limitazioni significano che gli esami prenatali basati sugli enzimi sono meno affidabili dell’esame genetico diretto e essi sono disponibili solo in un numero molto limitato di centri internazionali.

c’è qualche possibilità che il Valproic acido (Depakote) causi anormali acidi organici nelle urine e aminoacidi plasmatici anormali?

A mia figlia è stata diagnosticata una probabile mito basata su acidi urinari e plasmatici anormali, insieme con intermittenti innalzamenti del lattato. Tutto, ma uno era stato prelevato con laccio emostatico (uno prelevato senza laccio emostatico era 0.8). La sua biopsia muscolare era ok e lei era stata (trattata) con Valproic acido per 3 anni. Il Valproic acido può essere causa dei suoi valori di laboratorio anormali? I suoi risultati di laboratorio possono essere falsamente anormali? Il lungo uso di Valproic acido può darci una falsa diagnosi di malattia mito?

La somministrazione di depakote può portare all’innalzamento della glicina negli aminoacidi plasmatici. In aggiunta, il valproic acido è un acido grasso, sottostà al metabolismo del fegato con i meccanismi che producono la degradazione degli acidi grassi gli acidi grassi della dieta alimentare. Inoltre molti pazienti con disturbi mitocondriali mostrano anormalità nel metabolismo degli acidi o grassi, non è infrequente vedere prodotti inusuali del metabolismo presenti negli acidi organici delle urine. Il livello dell’acetilcarnitina nel plasma può essere di aiuto per distinguere questo. Inoltre lo stato nutrizionale (per.es. quando il paziente è digiuno o non digiuno) può avere effetto su alcuni aminoacidi (per.es. la taurina è spesso più alta dopo un pasto). così senza sapere specificatamente quali acidi organici sono stati ritrovati, o quali aminoacidi sono anormali, non posso essere più specifico.

Gli esami di laboratori ripetuti sena depakote, possono aiutare a chiarire (questa potrebbe non essere una opzione). Anche, una biopsia muscolare può essere pienamente giustificata se è stata suggerita una diagnosi di disturbo mitocondriale.

Quando un paziente con malattia mitocondriale dorme eccessivamente, dove traccerebbe la linea di confine fra l’accettare il rimanere a dormire o spingere a mantenere un qualche livello di attività.. Qual è al riguardo la sperimentazione con la caffeina?

Questa è una domanda molto difficile per la quale non c’è nessuna risposta corretta. Forse qui, cultura e convinzioni sono più rilevanti che la medicina e scienza. La determinazione a essere "più normali possibile" e di superare i limiti precedenti è una potente forza che ho visto usare da persone con malattia mitocondriale per superare molti ostacoli. Il prezzo è una montagna di forza di volontà, battaglie molte "mito-batoste" sulla strada di questo traguardo. comunque, tale determinazione è difficile da imporre continuamente ad un’altra persona (come a un bambino), e il meglio che uno può fare è vivere coltivando questi valori e sperare che il proprio bambino li adotti.

Avendo detto questo, nella malattia mitocondriale ci sono qui alcuni suggerimenti medici. Alcuni tipi di esercizio, o almeno una vita attiva, sono importanti per in mantenere un livello corrente di forza e resistenza, come pure la possibilità di aumentarle. come ciascuno sa, obesità e inattività riducono il "livello energetico" di chiunque. Nei pazienti affetti da mito, c’è un doppio limite con la malattia. L’esercizio dovrebbe essere abbastanza frequente ( per esempio almeno due volte alla settimana), da spingere l’individuo al punto di fatica. Esercizio eccessivo, specialmente in presenza di crampi o in clima caldo, può portare a precipitare in un scompenso metabolico pericoloso e deve essere evitato. Il problema consiste nella determinazione del "punto di fatica". Distinguere fra la vera fatica metabolica dalla semplice pigrizia non è sempre facile.

Un’altra possibilità che dovrebbe essere presa in seria considerazione è quella di una depressione "chimica". Nella mia esperienza, la depressione è molto comune nella malattia mitocondriale e può apparire spesso come fatica e pigrizia. Ho trovato che la depressione nella malattia mitocondriale risponde ad alcune medicamenti antidepressivi che si prescrivono generalmente. Alcuni segni di depressione sono mancanza di piacere in attività apprezzate precedentemente e/o cambiamenti nel dormire o nelle abitudini alimentari. Se pensa che ci sia la possibilità che il suo bambino sia depresso, prego di discuterne con il suo medico. La depressione può essere molto seria, spesso è progressiva, ed è trattabile.

Riguardo la caffeina, io suggerisco frequentemente questo trattamento per sintomi disautonomi per esempio emicranie, vomito ciclico e dolore a braccia e gambe. La caffeina appare essere di aiuto nei pazienti con malattia mitocondriale. Essa non "cura" la causa sottostante, ma se pensate che aiuti non vedo problemi nell’usarla, eccetto che la fatica probabilmente tornerà con il cessare dell’effetto della caffeina. comunque, la caffeina non è un appropriato sostituto per l’esercizio o gli antidepressivi.

c’è Qualche collegamento tra la diagnosi di deficienza di piruvato con malattia di Leigh e il comportamento violento e distruttivo?

A nostra figlia di 17 anni figlia è stata diagnosticata una deficienza di piruvato e la malattia di Leigh. Negli ultimi 4 anni abbiamo notato un aumento del comportamento violento e distruttivo. Dagli esami fisiatrici i dottori dicono che non c’è collegamento e che ha problemi comportamentali che non può essere trattata.

Sono sorpreso del responso dei medici affermi che non possa essere trattata. L’adolescenza è un periodo particolarmente scabroso per un bambino con disabilità evolutiva. Perfino i bambini senza precedenti di problemi di comportamento possono avere inaspettati ed insoliti comportamenti. Ho visto questo in bambini con disturbi di movimento, disturbi cromosomici e disturbi metabolici inclusi i disturbi mitocondriali. comportamenti violenti o distruttivi possono essere una manifestazione di peggioramento del disturbo in questione, di problemi sensori (per es. il bambino non può vedere o sentire molto bene) o può essere una manifestazione di psicopatologia comorbid (per.es. malattia bipolare, depressione, ecc). alcuni bambini con la malattia di Leigh hanno problemi comportamentali, altri no. Il problema non è specifico per la malattia di Leigh. L’approccio dovrebbe essere come segue:

1. Quali sono i tempi dei cambiamenti di comportamento, hanno una loro caratteristica? Ogni cambiamento nella famiglia o nelle attività sociali che possa contribuire, ulteriori bambini, divorzi, scuole, ecc?

2. Accertare quali dei cambiamenti del comportamento riflettano un peggioramento metabolico o del controllo sensoriale, esami del lattato, piruvato, i livelli degli acidi organici e degli aminoacidi, la visione, l’udito, considerare l’EEG regolare per gli attacchi e la MRI regolare per il progredire della malattia.

3. Se non sono evidenziati disturbi metabolici o di peggioramento della malattia si può considerare una breve cura con farmaci. comunque, questo può essere una arma a doppio taglio in bambini con disturbi mitocondriali i quali possono essere molto sensibili ai farmaci. Se sono presenti attacchi, o c’è un EEG anormale, si potrebbe considerare l’uso di un anticonvulsivo per esempio tegretol per provare a modulare il comportamento. Un altro mezzo che potrebbe aiutare sarebbe il risperodol, ma deve essere usata cautela con queste persone. i benefici di un trattamento efficace devono sopravanzare ogni possibile effetto collaterale.

Una elevata attività COX (più di tre volte quella normale), succinato deidrogenasi e citrato sintetasi elevate (due e tre volte il normale) in una biopsia muscolare insieme con altri leggermente elevati complessi respiratori e proliferazione mitocondriale sono indicativi di un problema mitocondriale?

Tutto dipende da un insieme di fattori. I numeri delle analisi che lei riporta sono relativi ad un altro enzima che è [normalmente ] pensato essere indipendente dalla malattia mitocondriale primaria almeno della catena respiratoria. come lei li riporta essi non indicano alcuna difficoltà primaria nella funzione respiratoria mitocondriale in verità essi sembrano indicare che ogni cosa stava lavorando eccezionalmente bene! Per esempio, i risultati sembrano indicare che il muscolo era In uno stato di eccellente allenamento così che le attività erano tutte più che normali!

Se ad un bambino è stato diagnosticato un disturbo oxphos, quale tipo di medico specialista dovrebbe essere il più indicato per seguire il caso di questo bambino?

Secondo me, la direzione della cura di un paziente con disturbo oxphos dovrebbe essere multisfaccettata, e non può essere un solo punto di vista. Il medico di base dovrebbe essere attivamente coinvolto, come pure dovrebbe essere assistito da specialisti di neurologia e del metabolismo (i quali avranno uno stretto collegamento con i laboratori di biochimica genetica). I secondi forniranno la chiave per le interpretazioni biochimiche delle quali beneficeranno sia i medici di base che i neurologi coinvolti.

c’è una più alta incidenza di gastroenterite eosinofila in persone con disturbi mitocondriali? Se così, perché?

Risponde: Andrea L. Gropman, MD

Io personalmente, non ho visto un’aumentata incidenza di questo nei disturbi mitocondriali, ma nessuno ha fatto queste osservazioni. I dottori stanno cominciando a familiarizzare sempre di più con questo entità e sta venendo diagnosticata sempre più frequentemente. E’ possibile che un paziente con mito anche averla. Penso che abbiamo ancora moltissimo da imparare riguardo alle manifestazioni GI della malattia mitocondriale, ma a questo punto non mi sono accorto di una aumento dell’incidenza di questa nei pazienti con la mito.

Quale anticonvulsivo ha avuto il miglior doppio effetto per il controllo degli attacchi ed il controllo dei disturbi del movimento?

Ho un bambina che è trattato con Tetrabenazina (è stato un farmaco miracoloso per la sua distonia con nessun effetto collaterale), Artane, Klonopin e Baclofen per la sua distonia e spasticità con buon successo. Per gli attacchi prende il Neurotin che le è anche di aiuto per il disturbo dei movimenti complessi. Dall’anno scorso abbiamo dovuto più che triplicare il Neurotin per controllare i suoi attacchi ed ora siamo al massimo. Non c’è stato nessun significativo aumento di peso che avrebbe richiesto un aumento delle dosi cosi stiamo cercando di capire perché ne abbia un bisogno crescente. Stiamo considerando di aggiungere un ulteriore farmaco con il pensiero di cambiare il farmaco del tutto piuttosto che usarne due. Mia figlia ha una diagnosi di sindrome di Leigh con una mutazione non identificata.

Non c’è una una unica risposta alla sua domanda. I disturbi del movimento come gruppo sono difficili da trattare ed alcuni pazienti non rispondono ad alcun farmaco. Lei dovrebbe condividere con il suo dottore queste informazioni che riguardano la mia personale esperienza con i miei paziente. Per quanto mi consta, nessuno ha scritto un libro confrontando qualunque farmaco che ho menzionato.

La mia prima scelta è generalmente il Lamictal. E’ difficile da usare perché va preso "sempre" per avere abbastanza di questo farmaco nel sistema (corporeo) e ottenere qualcosa di buono. Andarci piano con l’aumento della dose è la chiave per la prevenzione di una terribile eruzione cutanea. Si dovrebbe prenderla 2-3 mesi aggiustando la dose per vedere un beneficio terapeutico. Se siete troppo impazienti e cercate di aumentare la dose troppo rapidamente, potrebbe capitarvi una eruzione cutanea da trattare a vita. Lamictal è un neuro-protettore, e un eccellente farmaco anti-attacchi e di grande aiuto con molti movimenti mioclonici ( Il mioclone è uno scatto repentino) che così tanti dei miei pazienti hanno.

Ho trovato che il Gabitril può essere molto di aiuto con il dolore ed i crampi, e talvolta rilassante per la distonia (la distonia è un movimento lento a torsione) componente di alcuni movimenti. E’ un buon anticonvulsivo ma non usato realmente in prima linea come un singolo agente anticonvulsivo. Ho avuto numerosi di pazienti che hanno avuto grandi benefici come anticonvulsivo addizionale. Se distonia e gli attacchi sono due sintomi bersaglio nella Sua bambina questo può essere la scelta migliore. Tendo ad iniziare con una dose notturna di 2 mg nei bambini giovani e ad aumentarla se tollerata.

Keppra è un eccellente anticonvulsivo per attacchi parziali ed è anche di aiuto in alcuni tipi di distonia e corea (nella corea si hanno movimenti rapidi che coinvolgono differenti gruppi di muscoli che si muovono ciascuno in direzioni casuali). In circa 10% dei miei pazienti, il Keppra causa irritabilità e apatia. (il 90% non ha problemi).

I vecchi farmaci Mysoline e Dilantin sono stati usati per il trattamento dei disturbi del movimento per anni, ma io non li uso per l’effetto sedativo del Mysoline e dell’interazione farmaco-farmaco di entrambi. Entrambi sono eccellenti anticonvulsivi.

Io non ho esperienza nell’uso del Topamax per i disturbi del movimento, ma è pure un eccellente anticonvulsivo. Non ho trovato che Tegretol, carbatrol e Trileptal siano di aiuto per il movimento. Depakote può causare tremore, e io eviterei questo farmaco nelle persone con disturbo mitocondriale (sebbene io abbia avuto molti pazienti ai quali questo farmaco ha fatto bene e non lo hanno interrotto se lo tolleravano).

E’ un metodo per tentativi, chiamato talvolta "arte della medicina" e non "scienza della medicina".