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Neuromuscular  Traduzione di Natale Marzari

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Giunzioni neuromuscolari, Nervi, Spinale, Atassia, Anticorpi e Biopsia, Informazioni per i pazienti

Traduzione del 15 gennaio 2011

 

NEUROMUSCULAR CLINICAL LABORATORY
    Neuromuscular Disease Center
    Department of Neurology
    Washington University School of Medicine 		Campus Box 8111, Room IWJ 404
660 South Euclid Avenue; St. Louis, MO 63110
Phone: 314-362-6981; Fax: 314-362-2826

Nome del paziente (Cognome, nome, iniziali):___________________________________________
Diagnosi clinica: ____________________________________________________
Esami medici richiesti: _____________________________ UPIN# ____________
Ospedale referente: ____________________________________________________
Nome e indirizzo per il referto e/o addebito ______________________________________________________
                                                                    ___________________________________________________________
Vedi: Istruzioni per l'invio del siero ||   ___________________________________________________________
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ESAMI DEGLI ANTICORPI e INTERPRETAZIONI RICHIESTE

Panel delle sindromi Singoli anticorpi
[ ] Neuropatia motoria
        IgM vs Co-GM1, asialo-GM1; NP-9;   IgG vs GM1; GalNAc-GD1a
 [ ] Motorio: Co-GM1; GM1 (IgM e IgG); NP-9 (IgM)
                 GalNAc-GD1a (IgG)
  [ ] MAG (IgM)
[ ] GALOP Antigene (IgM)
[ ] Solfatide (IgM e IgG)
[ ] SGPG (IgM)
[ ] GD1b (IgM)
[ ] GQ1b (IgG)
[ ] Tubulina β (IgM e IgG)
[ ] Istone H3 (IgM)
[ ] Trisolfato di eparina disaccaride (TS-HDS)
[ ] Neuropatia sensoria (± Motoria)
        IgM vs MAG, GalNAc-GD1a e Solfatide;   IgG vs Solfatide
 
[ ] Neuropatia periferica
        Panel per la neuropatia motoria e sensoria
 
[ ] Neuropatia sensoria/Neuropatia
        IgM vs Solfatide, GD1b, GalNAc-GD1a; IgG vs Solfatide, Hu
 Paraneoplastico (IgG)
    [ ] Hu; [ ] Yo;  [ ] Ri; [ ] Tr
    [ ] Immunocolorazione cerebellare
 
[ ] Neuropatia demielinizzante
        IgM vs MAG, GM1, GalNAc-GD1a, Tubulina β;   IgG  vs Tubulina β
 Altro IgM:  [ ] GM2;  [ ] GD1a; [ ] asialo-GM1;
    [ ] Z-MAG;  [ ] Decorina; [ ] Condroitina solfato;
    [ ] Eparan solfato;  [ ] AHS; [ ] GalNAc-GD1a
 
[ ] Neuropatia acuta:  IgM vs GM1, Tubulina β, eparan solfato
        IgG vs GM1, GQ1b, GD1a, GalNAc-GD1a; Tubulina β
 Altri IgG:  [ ] GalNAc-GD1a; [ ] Eparan solfato;
                    [ ] Lisogangliosidi-GM1
  [ ] Sindromi varianti Autismo/Landau-Kleffner
[ ] Miopatia: IgM vs Decorina
 Altro: [ ] _________________________
 
NOTA: Si prega di mandare 3 a 5 cc di siero del sangue coagulato
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INFORMAZIONI SUL PAZIENTE
Firma del paziente: __________________________________________(Per l'uso delle informazioni)
Età  ____  | Sesso  ____ | Data di nascita ______________ | Data del campione_______________ | Specimen #____________
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Indirizzo: ________________________________________________________
Città/Stato/CAP: ____________________________________________________
Numero telefonico: ________________________| Assicurazione sociale #: _____________________________
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Medicare # e Suffisso:  _________________________________| In nome di: _____________________________
Missouri Medicaid Recipient # (8 digits): _________________________ | In nome di: _________________________
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Sottoscritto a nome:_________________________________________________
Compagnia assicuratrice: __________________________________________________________
Indirizzo postale: _______________________________________ Città/Stato/CAP: _________________________
Impiegato: __________________________________________________ Telefono dell'impiegato: ____________________
Certificate/ID/SS #: _________________________ Gruppo #:  ________________
Firma del sottoscrivente: __________________________________ (Per assegnazione dei benefici)             (Rev 10/03 AP)

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