MIOPATIA MITOCONDRIALE (MITO)

 La data approssimativa della risposta si trova sopra ad ogni domanda.

 

 

aggiornato il 27-febbraio-2005 fonama@fonama.org

DOMANDA  4155 (07/04) ESAMI GENETICI PER LA KSS A mio fratello di 22 anni venne diagnosticata 14 anni fa la sindrome di  Kearns-Sayre (KSS). Le sue condizioni fisiche e di salute si sono deteriorate, con grande difficoltà nella deambulazione, nell'udito, vista, palato e movimento. Pesa meno di 40 chili ed ha problemi nella deglutizione. I suoi livelli di calcio e potassio calano frequentemente, non ha forza, problemi nel dormire ed ha sempre freddo. Io ho 26 anni, sono sposata, e vivo nell'america centrale con un figlio di 3 anni ed una figlia di 2, i quali non hanno sintomi e la loro pediatra pensa che stiano bene come pensa pure il medico di mio fratello. Mio marito ed io temiamo che io rimanga nuovamente incinta e che possiamo avere altri figli. Posso sviluppare la  sindrome di  Kearns-Sayre o averla nel mio DNA? E' possibile che i miei figli la abbiano? La KSS può essere la conseguenza di un rapporto di consanguineità fra i genitori di mia madre (lo zio sposò sua nipote)? Devo eseguire un esame del DNA? Deve eseguirlo mia madre? Dove possiamo effettuarlo?

RISPOSTA dalla MDA: Stacie R. Rosenthal, M.S., CGC, Genetic Counselor, Nemours Children's Clinic, Orlando, Fla. Mi lasci cominciare dicendo che l'informazione che le sto fornendo è basata sull'assunzione che la diagnosi della sindrome di  Kearns-Sayre in suo fratello sia corretta. La sindrome di  Kearns-Sayre é una sindrome da delezione mitocondriale caratterizzata dal manifestarsi prima dei 20 anni, di retinopatia pigmentosa, oftalmoplegia esterna progressiva ed anche blocco della conduzione cardiaca, concentrazione di proteine nel liquido cerebro spinale superiori a 100mg/dl, o in alternativa atassia cerebrale. Approssimativamente il 90% degli individui con KSS hanno delezioni del mtDNA identificate. Le sindromi da delezione del DNA mitocondriale sono causate dalla delezione del DNA mitocondriale (mtDNA). Quando esse sono ereditarie esse vengono trasmesse dalla madre, non dal padre. La madre di un bambino affetto non ne è solitamente colpita e non ha delezioni nel suo mtDNA. Solitamente la delezione nel bambino affetto si riscontra per la prima volta nella famiglia (ex novo) ed è avvenuta solamente nell'ovulo materno o durante lo sviluppo dell'uovo fecondato. Fratelli di individui (come è il vostro caso) affetti da KSS hanno una probabilità molto bassa di soffrire della stessa patologia e perciò è molto bassa la probabilità di trasmetterla ai loro figli. Sebbene certe condizioni genetiche possano accadere più frequentemente quando i genitori sono consanguinei, la KSS non rientra in questa casistica. Se suo fratello è stato sottoposto ad un esame per la delezione del mtDNA e gli è stata identificata una delezione, sarebbe possibile esaminare anche Lei. Comunque, in alcuni casi non è possibile ritrovare la delezione nelle cellule del sangue e potrebbe essere necessaria una biopsia muscolare. Poiché questa è una procedura invasiva, non viene generalmente raccomandata per persone asintomatiche. L'esame per le delezioni del mtDNA può essere fatta presso diversi laboratori specializzati. Se Lei ha domande ulteriori su queste questioni oppure desidera effettuare l'esame, dovrà contattare lo specialista genetico locale (della MDA ndt).

DOMANDA 4128 (07/04)  DECORSO E VITA INDIPENDENTE A mio figlio di 21 anni è stata diagnosticata una MERRF (epilessia mioclonica con fibre rosse sfilacciate) all'età di circa 16 anni a seguito di una biopsia muscolare,manifestata dall'età di 11 anni. Ora egli usa una carrozzina elettrica per tutto il tempo e si sta progressivamente indebolendo. Egli desidererebbe provare a  condurre una vita indipendente. E' realistico e come dovremo aspettarci il decorso della malattia? Viviamo in Inghilterra e fra di noi c'è una buona intesa. Qui sembra non esserci nessuno nell'ambito della professione medica che sia in grado di dirci cosa sta  succedendo e come evolverà. Questo rende molto difficile per ciascuno di noi fornire una guida appropriata nell'interesse di nostro figlio.

RISPOSTA  dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, N.Y.   Mi spiace dirle che la MERRF (epilessia mioclonica con fibre rosse sfilacciate) solitamente progredisce, sebbene - come è tipico delle malattie mitocondriali - il grado di progressione varia considerevolmente da caso a caso. Io dovrei saperne di  più sul quadro clinico di suo figlio (gli attacchi epilettici sono ben controllati? usa una carrozzina elettrica a causa di miocloni, debolezza muscolare, neuropatia periferica, atassia, o di tutti questi? le sue funzioni cognitive sono normali?) per valutare la sua capacità di vivere indipendente. In Gran Bretagna, c'è un centro di riferimento di eccellenza per le malattie mitocondriali a  Newcastle upon Tyne. Io la solleciterei a contattare il Professor Douglass Turnbull, Patrick Chinnery o Robert Taylor.

DOMANDA 4121 (05/04) TIPO DI MALATTIA MITOCONDRIALE? Ho un amico la cui figlia ha una forma di  miopatia mitocondriale (MITO). Le sue dita medie delle mani sono come congelate in un angolo di 90°. A circa due anni dalla prima valutazione si è fatta poca strada sulla via della diagnosi. Le sue cellule contengono circa 200 filamenti di DNA mitocondriale quando dovrebbe averne solo uno o due. Ore ha difficoltà di circolazione nelle estremità, che sono bianche e fredde. Lei ha terribili dolori nelle sue giunture ed alla testa che sono talvolta debilitanti. Tutto questo Le suona come qualcosa di conosciuto?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, N.Y.   Il quadro che lei ha descritto è alquanto insolito per una malattia mitocondriale e fa pensare piuttosto ad una situazione reumatologica (ad es. alla sindrome di Dupuitren). Alternativamente la figlia del tuo amico potrebbe avere una neuropatia periferica. Se questa sia parte di una malattia mitocondriale (come potrebbe essere), ci dovrebbero essere altri sintomi (come ad esempio le palpebre cadenti o difficoltà di movimento degli occhi, debolezza, sensazione alterata). Inoltre io non capisco la sua affermazione che "le sue cellule contengono circa 200 anelli di DNA mitocondriale quando dovrebbe averne solo uno o due". Se lei sta parlando delle molecole del DNA mitocondriale (che è a doppio filamento), 200 suona come un numero più che normale che uno o due! Nelle cellule muscolari, in particolare, ci sono normalmente centinaia o perfino migliaia di molecole di DNA mitocondriale.

DOMANDA 4111 (05/04) TOSSICITA' DEL FLUOROQUINOLONE E MIOPATIA MITOCONDRIALE Ho sofferto di una grave tendinite muscolare a seguito di una reazione a farmaco (ADR) quattro anni fa prendendo il Cipro. Da allora sebbene i danni gravi siano più o meno guariti, non sono più stato in grado da allora di compiere i normali esercizi. Ho sperimentato sintomi che sono molto simili ad una miopatia mitocondriale (debolezza muscolare, spasmi, intolleranza all'esercizio). ci sono studi che abbiano stabilito una relazione tra l'assunzione del Fluoroquinolone (reazione da ADR piuttosto che "allergica") e il manifestarsi della miopatia mitocondriale? So che un certo numero di persone hanno avuto nel tempo problemi muscolari per anni. Sono una donna di 44 anni.

RISPOSTA dalla MDA: Valerie A. Cwik, M.D., Medical Director, MDA National Headquarters, Tucson, Ariz.   Non sono a conoscenza di una qualche associazione fra la miopatia mitocondriale e la tossicità del fluoroquinolone, e non trovo documentazione al riguardo. Il fluoroquinolone lavora inibendo due enzimi che sono coinvolti nella replicazione, trascrizione, riparazione e ricombinazione del DNA batterico. Non ci sono informazioni che facciano pensare che i farmaci a base di fluoroquinolone danneggino i mitocondri o il DNA mitocondriale. Il problema del dolore muscolare e della debolezza, spasmi muscolari ed intolleranza all'esercizio sono un insieme. Talvolta questi sintomi sono dovuti ad una malattia muscolare identificabile, come la miopatia infiammatoria o la distrofia muscolare, ma molte volte i medici ed i pazienti finiscono con lo speculare circa le cause. Spesso si pensa che una miopatia metabolica di qualche tipo, inclusa una malattia mitocondriale, sia alla base del problema, ma queste malattie sono talvolta difficili o impossibili da trovare a dispetto della valutazione estensiva. Nella mia esperienza questa costellazione di sintomi è più comune osservarla negli uomini, spesso in quelli che sono attivi atleticamente. Uno specialista in malattie muscolari, solitamente un neurologo è il miglio tipo di medico per valutare questa sindrome.

DOMANDA  4099 (05/04) SOPRAVVIVENZA E PROGRESSIONE NELLA KSS Mi è stata diagnosticata un anno fa attraverso una biopsia muscolare e l'esame genetico la sindrome di  Kearns-Sayre (KSS) oftalmoplegia esterna cronica progressiva (CPEO). Ho subito quattro interventi chirurgici per una ptosi ad un occhio che si abbassava mentre l'altro è a posto. Per tutta la mia adolescenza e giovinezza io pensai che i sintomi erano appena una mia peculiarità. Ero subito stanca, avevo sempre freddo, e non riuscivo ad alzare le braccia. L'esposizione al freddo era come una tortura e l'aria condizionata mi era intollerabile.  La mia parte destra era sempre debole. Farfugliavo spesso nel parlare ed avevo una limitata percezione della profondità e della visione periferica. Mio figlio di due anni, ha avuto problemi nello sviluppo sin dalla nascita, ha ricevuto tre trasfusioni nell'ultimo anno, diagnosticato e confermato con Monosomy 7 e, per mezzo degli esami genetici, gli è stata diagnosticata la sindrome di Pearson (alcune larghe delezioni come le mie). Egli è stato ospedalizzato per la seconda volta per infezioni (disidratazione), ha una PEG, ha problemi di intolleranza al cibo, e ora sembra avere problemi di espulsione degli elettroliti. E' ritardato fisicamente ma non mentalmente. Io so che questa sindrome è rara, ma che la sopravvivenza è buona se riesce a superare i tre anni. Qual'è l'aspettativa di vita? E' vero che i bambini con la sindrome di Pearson sviluppano la KSS? Sembra esserci poca informazioni e gruppi di supporto in questa area.

RISPOSTA dalla MDA: Andrea Gropman, MD, FAAP, NIH/National Institute of Neurological Disorders & Stroke, Bethesda, Md.   La sindrome di Pearson è una rara, multisistemica, citopatia mitocondriale che si caratterizza per anemia sideroblastica refrattaria, pancitopenia (carenza di tutte le linee cellulari del sangue), carenza della fosforilazione ossidativa, insufficiente escrezione pancreatica, e varie insufficienze epatiche, renali ed endocrine. La morte spesso avviene nei primi anni di vita a causa di infezioni o crisi metaboliche. E' estremamente raro, solo circa 60 casi sono stati riscontrati nel mondo. Il recupero dalla anemia refrattaria può avvenire, ed alcuni che sopravvivono di più    manifestano la  sindrome di Kearns-Sayre (KSS) che è una malattia mitocondriale caratterizzata da oftalmoplegia esterna progressiva (incapacità di muovere i muscoli oculari) e debolezza dei muscoli scheletrici. Lei ha ragione che non ci sono molte informazioni al riguardo. Se il bambino può mantenere una buona nutrizione, e non viene colpito da infezioni multiple, le possibilità di sopravvivenza aumentano. Buone cure mediche per le carenze del midollo osseo possono contribuire ad  aumentare le possibilità di sopravvivenza. Alcuni pazienti possono sopravvivere alla prima infanzia e  recuperare spontaneamente la disfunzione ematica. Casi documentati riportano un cambiamento nel fenotipo di questi individui più vecchi in una predominante condizione di miopatia o encefalopatia. Ad esempio alcuni sopravvissuti hanno la KSS.

DOMANDA 4087 (05/04) DENTI CARIE E MITO A mio figlio di 8 anni affetto da miopatia mitocondriale  (MITO) ha delle carie molto brutte in tutti i suoi denti.  E' sotto trattamento con un cocktail di farmaci e necessita di un grande lavoro dentistico in un ospedale. C'è una connessione fra la diagnosi di mito e questi poveri denti?

RISPOSTA dalla MDA: Susan T. Iannaccone, M.D., Texas Scottish Rite Hospital for Children, Dallas, Texas   La malattia mitocondriale di per sé non è necessariamente associata con la carie dentale. Comunque, i pazienti neuromuscolari che dipendono dalla nutrizione gastrostomica possono avere gravi problemi dentali poiché essi non masticano il loro cibo. Non avendo informazioni riguardo i suoi farmaci non posso fare commenti più precisi.

DOMANDA 4029 05/04) TRATTAMENTO CON L'OSSIGENO IPERBARICO Alla nipotina di un mio amico è stata infine diagnosticata la sindrome di Leigh. Siete a conoscenza di un trattamento che utilizzi la camera iperbarica per trattare i sintomi di questa bambina? Se è così è efficace e come lavora? Siamo informati che l'unico posto in cui sia possibile effettuare questo trattamento è nel sud della Florida. E se questo tipo di trattamento risultasse efficace, è possibile che a questa bambina sia stata fatta una diagnosi errata?.

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, N.Y.   Non ho esperienza diretta di una terapia con l'ossigeno iperbarico, la quale non viene usata nel trattamento di routine delle malattie mitocondriali. La logica che sta dietro alla terapia iperbarica dovrebbe essere quella di "forzare" più ossigeno dentro i tessuti, questo dovrebbe quindi "forzare" ossigeno fin dentro i mitocondri anormali, i quali sono incapaci di prelevare adeguatamente l'ossigeno dal sangue. Sono molto scettico circa questo ragionamento semplicistico, e sarei particolarmente riluttante ad esporre un infante a questo trattamento, e per quanto ne so questo trattamento non è stato formalmente sperimentato ed ha una debole giustificazione.

DOMANDA  3995 (04/04) MALATTIA MITOCONDRIALE? A mio figlio di 10 anni è stata fatta una biopsia muscolare all'età di 10 mesi. Essa mostrava troppi lipidi nel suo muscolo come pure un aumento della citrato sintasi. Il suo test del sangue mostrava nessuna carenza di carnitina ed il suo elettromiogramma era normale. Una risonanza magnetica all'età di 4 mesi mostrava un eccezionale sviluppo del lobo frontale. E' ipotonico, ha i piedi piatti, orecchie larghe che si arrossano senza ragione, scarsi riflessi, ritardo nei movimenti fini e grossi, nella comprensione della lettura, affaticamento muscolare come pure ritardo nel parlare che sono ora problemi di articolazione, disturbi dell'attenzione ed ipericineticità (ADHD). Ultimamente, accusa dolori alla gabbia toracica, sebbene abbia avuto dal cardiologo lo scorso anno una diagnosi di assenza di anomalie. Dopo l'inizio quattro anni fa del trattamento con il cocktail di farmaci per la miopatia mitocondriale a base di carnitina, CoQ10 e riboflavina il suo affaticamento ed gli attacchi muscolari sono aumentati, come pure la forza muscolare. A partire dal trattamento a base di Strattera per la sua ADHD, sembra affaticarsi più facilmente ed ha perso peso. Non ci è mai stato detto esattamente quali siano i complessi difettosi che causano la sua encefalomiopatia mitocondriale. Una delle mie figlie ha sintomi leggeri di ritardo nei movimenti fini e grossi, problemi di articolazione della parola ed emicranie. L'altra figlia ha una scoliosi, prolasso della valvola mitrale e psoriasi. Io ho il diabete di tipo II e la psoriasi. I sintomi di mio figlio fanno capo alla carenza di un complesso particolare?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, N.Y.   Non è realistico. Tutti i sintomi che suo figlio presenta sono compatibili con una malattia mitocondriale (MITO), come lo sono le evidenze morfologiche di aumento dei lipidi nei muscoli, e le evidenze biochimiche di aumento della citrato sintasi.  Il fatto che sua figlia e lei avete "sintomi leggeri" ulteriormente conferma la possibilità che il difetto molecolare sottostante possa coinvolgere il DNA mitocondriale (mtDNA) piuttosto che il DNA nucleare (nDNA). Per capire il difetto biochimico e - da questo - scoprire il difetto molecolare, avrei bisogno di vedere i risultati istochimici e biochimici completi. E' la combinazione di evidenze biochimiche, istochimiche e chimiche che fornisce la caratteristica peculiare del difetto molecolare.

DOMANDA 3957 (04/04) DIAGNOSI —MALATTIE AUTOIMMUNI Sono la madre di una bambina di 12 anni coni lattato, piruvato, alanine elevate, e nel sangue acidi grassi alti e bassi zuccheri. Lei ha attacchi epilettici, emicranie, aritmia, dolore di stomaco, ketoacidosi, caratteristiche dismorfiche e episodi di simil-ictus. Mio figlio ha gli stessi sintomi con atassia intermittente e valori del sangue normali. Sono sospettate  MELAS  (encefalomiopatia mitocondriale con acidosi lattica e episodi di simil-ictus) o MERRF (miocloni, epilessia con fibre rosse sfilacciate). Comunque, gli esami southern blot (elettroforesi) e per la ricerca nel sangue del mtDNA mutato sono risultati normali. Questo può escludere la MELAS? Io (madre) soffro di attacchi epilettici, debolezza muscolare e lupus e mia madre e sua sorella hanno problemi di tiroide e diabete. Ci sono malattie autoimmuni collegate con la miopatia mitocondriale (MITO)?

RISPOSTA dalla  MDA: Richard G. Boles, M.D., Co-Division Head, Medical Genetics, Children’s Hospital Los Angeles, Keck School of Medicine at the University of Southern California, Los Angeles, Calif.   Alcuni pazienti con MELAS e MERRF risultano negativi alle analisi del mtDNA. La connessione tra malattia mitocondriale ed autoimmune, se c'è, non è chiara. Comunque, io ho visto molti pazienti con malattie mitocondriali ai quali erano state fatte diagnosi sbagliate di malattie autoimmuni, incluso il lupus. Malattie della tiroide e diabete vengono viste sia come malattie mitocondriali che autoimmuni.

DOMANDA  3937 (03/04) DIAGNOSI DI MITO CORRETTA? Sono una donna di 30 anni cui è stata fatta recentemente una diagnosi avendo riscontrato un elevato livello di acido lattico a seguito di un breve periodo,  meno di cinque minuti, di piegamenti sulle ginocchia. Il livello del mio acido lattico risultava quattro volte superiore al normale. Sulla base di questo e dei seguenti sintomi e cioè, affaticabilità, dolore muscolare e debolezza, intolleranza all'esercizio, tachicardia, dismotilità gastrointestinale e ptosi, mi venne detto che avevo una probabile miopatia mitocondriale (MITO) e fui sottoposta ad una biopsia muscolare. UN dottore mi disse che fu trovata una anomalia, mentre un altro mi disse che la biopsia risultava essenzialmente normale. Il referto del patologo recitava così, " Numerose fibre mostrano un aumento della colorazione periferica con la tecnica della colorazione tricromica. Questo può rappresentare un accumulo di mitocondri. Questo dovrebbe portare a riconsiderare la storia clinica". Mi trovo con molti di questi sintomi descritti già dalla mia prima adolescenza, con un aumento ed un peggioramento dei sintomi da quattro anni a questa parte. Sulla base di queste informazioni, cosa pensa della mia diagnosi di malattia mitocondriale?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Si, la Sua intolleranza all'esercizio protratto, le palpebre ricadenti, e persino la dismotilità intestinale sono compatibili con una malattia mitocondriale (MITO). L' eccessiva crescita del lattato venoso dopo un esercizio relativamente leggero si accorda con la diagnosi, ed i risultati della biopsia muscolare confermano di fatto la diagnosi. Il passo successivo è quello di definire meglio la situazione. Questo richiede una accurata storia famigliare per determinare se c'è qualcuno con sintomi simili, specialmente nella linea materna, analisi istochimiche più dettagliate sulla biopsia muscolare, inclusa la colorazione per la succinato deidrogenasi (SDH) e la citocromo c ossidasi (COX), l'analisi biochimica del muscolo se non è già stata fatta, ed infine l'analisi molecolare del DNA estratto dal muscolo, ricercando per prime quelle mutazioni che appaiano più probabili sulla base dei dati cumulativi ottenuti fino ora.

DOMANDA  3921 (03/04) BASSA DENSITA'  OSSEA - OSTEOPOROSI Sono una donna di 32 anni cui è stata diagnosticata una malattia mitocondriale (MITO), l'oftalmoplegia esterna progressiva (PEO), a seguito di una biopsia muscolare. Recentemente ho avuto fratture multiple toracico spinali e mi venne detto che avevo l'osteoporosi. L'osteoporosi può essere causata dalla malattia mitocondriale? I livelli di calcio e di testosterone sembrano essere normali ed i miei dottori dicono che l'osteoporosi è insolita alla mia età. Potrebbe esserci un collegamento fra la mia PEO/MITO e la bassa densità ossea?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Sebbene Lei abbia ragione, e non sia solito riscontrare una grave osteoporosi nelle malattie mitocondriali (MITO), io penso che ci sia molto probabilmente un collegamento fra il disturbo mitocondriale e la bassa densità ossea. Si conosce la causa molecolare della sua malattia mitocondriale? L'ipoparatiroidismo è stato associato con delezioni singole del DNA mitocondriale (mtDNA): è stata controllata la funzione paratiroidea? In alternativa, potrebbe avere delezioni multiple del mtDNA, causate da mutazioni in uno dei tre geni conosciuti o in un gene sconosciuto. E' o era presente l'oftalmoplegia in altri membri della famiglia?

DOMANDA  3895 (03/04) TUBERCOLOSI Abbiamo due bambini dell'età di 13 e 15 anni con una miopatia mitocondriale (MITO). Quando al collega di mio marito è stato comunicato la scorsa settimana che aveva una tubercolosi attiva (TBC), a tutti i suoi colleghi venne fatto il test cutaneo e il test di mio marito è risultato positivo. All'esame dei raggi x gli è stato detto che non c'erano focolai attivi ma gli è stata iniziata la terapia INH. Il nostro figlio più vecchio ha fischi in un solo polmone. Sebbene ci sia stato detto che mio marito non sia contagioso ed abbia una TBC non attiva, dovremmo sottoporre i ragazzi all'esame? Sono preoccupata riguardo il loro stato di referti incerti e al fatto che se essi sviluppassero una TBC attiva, questa dovrebbe essere trattata a vita?

RISPOSTA dalla MDA: Michael A. Pollack, M.D., MDA Clinic Director, The Nemours Children's Clinic, Orlando, FL   Non c'è il più piccolo rischio e pericolo se i ragazzi vengono sottoposti a PPD, derivati delle proteine positive purificate, per il test della tubercolosi (tubercolina ndt), mettetevi il cuore in pace. La PPD è un test cutaneo che si fa in pochi secondi, ed il cui risultato si rileva due o tre giorni dopo. Poiché essi non sono stati apparentemente a contatto con qualcuno con TBC attiva, il rischio che sviluppino la malattia è molto basso.

DOMANDA  3866 (02/04) PARLATO INCOMPRENSIBILE, PERDITA DI PESO E DECLINO DEL VIGORE FISICO Ho un figlio di 18 anni a cui venne diagnosticata la sindrome di Kearn-Sayre (KSS) cinque anni or sono. Recentemente, ha sviluppato un parlato sbiascicato e sembra incapace di gridare, come se le sue corde vocali si fossero indebolite. E' diventato molto esile sta riscontrando un declino del suo vigore fisico. Quando tenta di alzarsi, dopo quattro volte, è come se avesse corso una maratona. La KSS può colpire la sua capacità di parlare ed eventualmente renderlo incapace di deglutire? A scuola cade addormentato e si è assentato ed ha accumulato un grave ritardo scolastico a causa degli attacchi di emicrania e l'affaticamento. C'è qualcosa che possa essere fatto per aiutarlo Deve sottoporsi a regolari visite mediche per accertarsi che non gli facciamo mancare qualche cosa?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Tutti i sintomi che Lei descrive sono piuttosto tipici in una encefalomiopatia mitocondriale. In particolare, sebbene, il coinvolgimento dei muscoli laringei e faringei (muscoli della trachea) si osservano spesso  nella sindrome di Kearn-Sayre (KSS).  Certo, se egli ha veramente la KSS, deve avere anche le palpebre ricadenti o ptosi e limitazione nei movimenti degli occhi (oftalmoparesi), coinvolgimento della retina, e sono possibili problemi di conduzione cardiaca. Per fare la diagnosi di KSS, deve essere stata trovata una delezione singola nel suo DNA mitocondriale mtDNA. E' proprio così? La risposta alla sua ultima domanda, se dovesse essere seguito ad intervalli regolari, è assolutamente SI. E' molto importante che i  pazienti con la KSS sia controllato almeno ogni sei mesi, in particolarmente per controllare la conduzione cardiaca, così che, se necessario, si possa applicare un pacemaker. Come pure deve essere condotta una osservazione sistematica della capacità di deglutire  .

DOMANDA  3815 (02/04) ESAMI DEL LATTATO E DEL PIRUVATO ELEVATI Mia figlia ha venti mesi. E' ipotonica ed è in ritardo nel raggiungere la grossa pietra miliare motoria. Lei riesce a stare seduta,  gattonare, girarsi e mantenersi in piedi appoggiata a qualcosa. Comunque, lei non è ancora in grado di stare in piedi da sola o camminare. Lei ha eccellenti capacità nei movimenti fini. E' su una buona strada per quanto riguarda le sue capacità verbali, non ha altri sintomi oltre che l'ipotonia che compromette le sue capacità nei movimenti grossi e non ha mai avuto attacchi epilettici o altri problemi neurologici. Non ha problemi con i muscoli facciali (occhi, bocca, ..), la sua altezza ed il suo peso sono limitati all'85 per cento ed è in salute per tutto il resto. La mia grande preoccupazione, a parte il fatto che non cammina ancora, è che abbiamo fatto un test del lattato/piruvato ed il dottore ha detto che è risultato alto. La ripetizione del test è risultata ancora alta. Ho letto che il test può essere artificialmente innalzato se il bambino è agitato e si muove molto durante l'esame, come successe con mia figlia. Il risultato del test può anche essere innalzato se viene fatto non correttamente (non messo in ghiaccio,..).  Per il secondo test, noi siamo sicuri che hanno seguito correttamente tutte le procedure.  Comunque, i suoi risultati sono 2,3 per il lattato e 0,85 per il piruvato con un rapporto di 27. Tutto questo può indicare una malattia metabolica/mitocondriale? Lei non ha assolutamente altri sintomi, oltre che l'ipotonia. Ho letto che solitamente con le malattie metaboliche e mitocondriali, almeno tre organi del corpo sono colpiti ed io non vedo altri sintomi che qualcosa sia colpita, oltre che i suoi muscoli. Un elettromiogramma è in programma questo mese. Aiuterà questo nella diagnosi della sua condizione se c'è qualcosa che non va? E se l'elettromiogramma risulta normale, ciononostante ci potrebbe essere qualcosa che non va?

RISPOSTA dalla MDA: Andrea Gropman, MD, FAAP, NIH/National Institute of Neurological Disorders & Stroke, Bethesda, MD   La diagnosi differenziale di ipotonia infantile è proprio vasta e può includere entità che coinvolgono sia il sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) come pure il sistema nervoso periferico (muscoli e nervi). Infine, ci sono alcuni bambini normali per il resto normali che hanno un tono basso, ed il cui tono aumenta con il tempo. In questi casi, c'è solitamente una storia familiare di ipotonia in altri bambini o familiari con una deambulazione lenta. Questa categoria è una diagnosi per esclusione. Dalla sua descrizione, sembra apparire che lo sviluppo della sua bambina è buono in ogni aspetto tranne per l'ipotonia che interferisce con il raggiungimento della pietra miliare dei grandi movimenti. Poiché non conosco i dettagli della storia di sua figlia, né l'ho esaminata, posso solo rispondere alle sue domande in modo generale. Io presumo che la eziologia cromosomica di ipotonia sia stata esclusa. Tipicamente la sindrome cromosomica  presenta ulteriori problemi di salute e dismorfologia (differenze facciali) che possono essere caratteristiche di una particolare malattia. Gli aumenti del lattato e del piruvato sono molto ingannevoli nei bambini che stanno imparando a camminare. E' vero che entrambi possono aumentare a causa dell'uso di un laccio emostatico stretto, di un bambino piangente o sconvolto, e una procedura impropria di un campione che viene lasciato per un certo tempo prima di essere testato. L'accuratezza di tali misurazioni è meno che ideale in campioni che non vengono processati nel posto dove sono stati prelevati, ma piuttosto, vengono spediti ad un altro laboratorio. Non so se questo è il suo caso. Il modo più accurato per misurare i livelli del lattato in un bambino non cooperativo è per via arteriosa. Questo fornisce un campione che non è trattenuto dall'uso di un laccio emostatico. Gli aumenti che lei menziona sono minimi sebbene io non abbia i limiti superiori alla norma che usa il suo laboratorio per cui assumo valori simili ad altri laboratori. Un aumento isolato del lattato e o del piruvato è difficile da interpretare. Gli studi elettromiografici (EMG) saranno in grado di determinare se c'è qualsiasi anormalità della risposta  muscolare o nervosa; comunque, di nuovo, in pazienti che non cooperano, ci possono essere alcune difficoltà tecniche. Comunque, ci sono alcuni pazienti con malattie mitocondriali che hanno studi EMG normali. Tipicamente, bambini con malattie mitocondriali mostrano più di un danno neurologico o sistemico. Comunque, io ho visto raramente bambini con ipotonia isolata. I risultati degli esami devono essere messi nel contesto di altre informazioni: storia medica ed esame, esame fisico e neurologico, storia familiare, ed altri esami che possono includere la risonanza magnetica (MRI), studi metabolici, elettroencefalogramma (EEG), ecc. Se dopo l'elettromiogramma (EMG),  risulta il sospetto di una miopatia (malattia muscolare) una biopsia muscolare dovrebbe essere la tappa successiva. Se, comunque, la EMG è normale, e sua figlia continua a fare progressi, si potrebbe considerare di controllare il lattato arterioso. In ogni caso, se sua figlia non è già coinvolta in un programma di fisioterapia sia privato che pubblico, è consigliabile farlo.

DOMANDA  3779 (12/03) DECORSO E TRATTAMENTI Sono una donna di 47 anni a cui è stata diagnosticata una miopatia mitocondriale (MITO) che sto affrontando da 18 anni. A mio figlio di 18 anni è stata diagnosticata una encefalomiopatia mitocondriale (MELAS).  Sono stata ricoverata in ospedale tre volte negli ultimi sei mesi con aritmia cardiaca. I cardiologi non sanno cosa dire; il neurologo dice che questa è da mettere in relazione con la miopatia. Quale è il decorso e quali sono i trattamenti?. Assumo Tropol 12,5 mg al giorno. Ci sono preoccupazioni dovute al fatto che ho la pressione sanguigna bassa. Se non assumo il Tropol, ho episodi di vertigine e di debolezza sempre con dolore alla gabbia toracica. Sono coinvolti la maggior parte dei miei sistemi, debolezza e dolore muscolare, mioglobinuria, digestione lenta ecc.   Ho bisogno di più informazioni riguardo la mioglobinuria ed il coinvolgimento renale. Ogni volta che mio figlio eccede nello sforzo, o si ammala, perde sangue con le urine. Il nefrologo dice che la mioglobina non è presente, ci sono solo globuli rossi. Il neurologo dice che questo è collegato con la miopatia e perciò tiene sotto controllo i suoi livelli di attività. Alla fine della settimana, perfino usando sempre la carrozzina a scuola, egli risulta positivo alla rilevazione di tracce  ematiche nelle urine. Ha avuto ancora tre settimane fa una perdita di sangue alla fine dell'urinazione.  Non c'è stato alcun trauma che possa aver causato la perdita, ed il neurologo dice che è ancora parte della sua miopatia. Accadrà di nuovo, perché e cosa possiamo fare per prevenirlo?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Sembra che lei e suo figlio abbiate una malattia mitocondriale, dovuta probabilmente ad una mutazione nel DNA mitocondriale (mtDNA). Dico questo perché le malattie relative al mtDNA è notorio siano la causa di una  sconcertante varietà di sintomi che colpiscono organi diversi. Il vecchio termine "miopatia mitocondriale (MITO)" che lei usa è un non-senso principalmente perché queste malattie sono molto più che una semplice miopatia. Nel suo caso, la prima cosa da fare, penso, è quella di definire il difetto molecolare. Lei dice che a suo figlio venne fatta la diagnosi di MELAS: sulla base di un esame genetico? Ha la tipica mutazione (A3243G) o una della dozzina di altre mutazioni consimili associate con la MELAS? E stata esaminata lei per la stessa mutazione? La conoscenza del difetto genetico potrebbe spiegare i sintomi molteplici che vi hanno colpito ambedue. Sfortunatamente, non esistono terapie specifiche per la MELAS o ogni altra malattia mitocondriale. Comunque, mancanza di cure non significa mancanza di trattamento. Ci sono interventi palliativi che aiutano in sintomi specifici e prevengono complicazioni. Lei chiede specificatamente riguardo la mioglobinuria, ma sembra che suo figlio abbia emoglobinuria piuttosto che mioglobuliuria le implicazioni diagnostiche e gli approcci terapeutici sono molto differenti nelle due situazioni. In conclusione, io penso che tutti e due necessitiate di una diagnosi precisa.

DOMANDA 3675 (11/03) FIBRE ROSSE SFILACCIATE A mia moglie, dopo numerosi esami, non è stato possibile fare la diagnosi di MITO poiché i dottori dicono che la biopsia non ha rilevato la presenza di fibre rosse sfilacciate (RRF). Loro dicono che "è probabile che ce l'abbia". E possibile avere una MITO senza la presenza di RRF nella biopsia? C'è una relazione tra la scoliosi di tipo "S" e la miopatia mitocondriale?

RISPOSTA dalla MDA: Carlos A. Garcia, M.D., MDA Clinic Director, Tulane University Medical School, New Orleans, LA   Ci sono diversi tipi di "alterazioni mitocondriali" che comprendono molti tipi di "citopatie mitocondriali". Alcune malattie mitocondriali non colpiscono i muscoli scheletrici (miopatie). Alcune colpiscono il cuore, il cervello, gli intestini ecc. Ci sono centinaia di delezioni mitocondriali. Gli specialisti, preferibilmente i neurologi con esperienza nei disturbi neuromuscolari, devono specificare i sintomi e cercare di inquadrarli in una delle diverse sindromi già descritte. I disturbi mitocondriale sono proprio dei soggetti difficili e complessi. Molte citopatie mitocondriali presentano fibre rosse sfilacciate. Comunque, un microscopia elettronica del muscolo può rilevare la presenza di mitocondri anomali senza la presenza di fibre sfilacciate. L'assenza di fibre rosse sfilacciate non esclude le malattie mitocondriali. Sono disponibili in commercio esami per le malattie mitocondriali in generale. La scoliosi si riscontra frequentemente in giovani donne e può essere associata a malattie muscolari o anche non esserlo.

DOMANDA  3641 (10/03) BIOPSIA E CONDIZIONI DIAGNOSTICHE Nostro figlio di sette anni ha presumibilmente la MELAS con episodi di simil-ictus sin da quando aveva due anni e mezzo. Egli ha anche il diabete di tipo 1, emiplasia sinistra epilessia non convulsiva generalizzata. E' nato prematuro alla ventisettesima settimana di gestazione con un peso di 920 grammi. Attualmente gli sono state fatte una biopsia cutanea, una al fegato e una muscolare a Londra nella speranza di poter avere una diagnosi. Le biopsie fresche sono meglio di quelle congelate? Avete voi trattato qualche altro bambino con le stesse malattie? Noi stiamo cercando maggiori informazioni riguardo alla malattia di nostro figlio; comunque, qui in Australia sappiamo di solo un altro bambino.

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   La diagnosi di encefalopatia mitocondriale (MELAS) di vostro figlio sembra avere solide basi cliniche. Comunque, lei ha ragione, deve essere confermata da un esame genetico. Se il DNA può essere estratto da qualcuno dei tessuti disponibili, il DNA può essere inviato ad uno dei nostri centri e noi possiamo provvedere all'esame molecolare. Comunque, in Australia ci sono esperti sulle malattie mitocondriali: particolarmente Carolyn Sue a Sydney, che ha passato tre anni nel nostro centro, è un'esperta in malattie mitocondriali in generale, e sulla MELAS in particolare. Riguardo le biopsie, non ci sono vantaggi ad operare sul muscolo fresco piuttosto che su quello congelato. Questa controversia riguarda speciali studi biochimici che non sono necessari per la diagnosi di vostro figlio. Come menzionato sopra, la diagnosi per il vostro caso è basata sulla documentazione del difetto biochimico, il quale, non ho dubbi, verrà trovato a Londra. Lei chiede riguardo la terapia: sfortunatamente, non ci sono specifiche terapie per le malattie mitocondriali. Nel nostro centro, il dottor Darryl De Vivo sta concludendo una ampia sperimentazione a doppio cieco su un ampia coorte di pazienti MELAS sugli effetti del dicloroacetato (DCA) un farmaco sperimentale che abbassa il livello dell'acido lattico nel cervello. Poiché lo studio non è ancora terminato, non posso darvi un verdetto sull'efficacia del farmaco stesso. Comunque, il DCA deve essere usato con precauzione poiché  uno dei suoi effetti collaterali conosciuti è la neuropatia periferica. Per ora, il miglior e certamente il più sicuro approccio terapeutico è probabilmente un cocktail di vitamine e cofattori, includente il coenzima Q10 (CoQ10) -- circa 500 mg/al giorno --- e la L-carnitina ---- circa 3 g/al giorno.

DOMANDA  3583 (10/03) DIAGNOSI DI PARKINSON Sono una donna di 51 anni a cui è stata diagnosticata la malattia di Parkinson circa cinque anni fa. Prendo correntemente il  Requip e Sinemet. Da circa dodici mesi ho avuto un aumento dei crampi muscolari, dolore e debolezza percepiti specialmente sul mio lato destro e sulle estremità inferiori piuttosto che quelle superiori. CPK, mioglobina e aldolasi sono aumentati. Il mio reumatologo mi ha prescritto il prednisone che terrebbe basso il CPK ma mi causa il diabete, gravi sbalzi di umore e pressione alta. Una volta che lo so sospesi il CPK salì di nuovo. Circa due settimane fa mi è stata fatta una biopsia. Essa mostrava RRFM (mitocondri sfrangiati, sfilacciati, irregolari). C'era anche qualcosa a proposito del enzima citocromo ossidasi (COX) ma non ho visto l'intera relazione. I patologi vogliono inviare il muscolo per uno studio più approfondito ma questo potrebbe portar via altri due mesi. Può questo essere collegato al Parkinson o può la diagnosi di Parkinson essere qualcosa di collegato alla malattia mitocondriale?  So che voi non potete definire la diagnosi, ma forse potreste darmi alcune linee guida o questioni da condividere con il mio medico. Io sembro essere troppo vecchia per alcune cose e troppo giovane per altre. E' questa una condizione per la quale debba preoccuparmi per me e per mia figlia?

RISPOSTA dalla MDA: Walter G. Bradley, DM, FRCP, Director, MDA/ALS Center, University of Miami School of Medicine, Miami, FL   Questo è un problema interessante. La biopsia muscolare sembra mostrare anormalità nell'area mitocondriale. Il problema muscolare è improbabile che sia direttamente dovuto alla sua malattia di Parkinson (PD), sebbene ci siano alcuni studi indicanti che la disfunzione mitocondriale possa giocare un ruolo nella predisposizione di una persona a sviluppare la sindrome di Parkinson. I problemi che lei riferisce, e le alterazioni negli enzimi muscolari nel sangue e nella biopsia muscolare, possono derivare dai farmaci che i pazienti assumono. Tali farmaci includono le statine, prese per abbassare il colesterolo, i farmaci anti aids come l'AZT, ed altri. Non ho mai visto nessuno dei farmaci per il Parkinson causare questo. Alcuni psicofarmaci, come le fenotiazine, possono causare il Parkinson e raramente una malattia chiamata sindrome neurolettica maligna, che presenta alcune delle anomalie muscolari che lei ha, ma la sintomatologia che lei descrive la rende poco probabile. Una interruzione subitanea e totale dei farmaci per il Parkinson possono raramente indurre una simile condizione. E' ovviamente sempre possibile che lei abbia ambedue le malattie, una consiste nel Parkinson e l'altra in un problema primario dei muscoli. Certamente presumo che lei ed il suo dottore affronterete questo problema e ne verrete a capo.

DOMANDA  3577 (10/03) I VANTAGGI DEGLI ESAMI Devo spendere, io una donna di 57 anni, tempo e denaro per cercare di sapere se ho una miopatia mitocondriale ereditaria (MITO)? A mia madre, ora 88enne, fu diagnosticata una miopatia mitocondriale, a seguito di una biopsia muscolare che mostrava la presenza di fibre rosse sfilacciate, 12 o 15 anni fa. All'inizio ci venne detto che non si trattava di una malattia ereditaria. I dottori di mia madre minimizzavano il ruolo della MITO nella sua spirale di decadimento, ed ora sta morendo di malattia polmonare ostruttiva. I suoi sintomi nel trascorrere del tempo sono stati debolezza nelle gambe, braccia, palpebre, affaticamento, intolleranza all'esercizio, e negli ultimi numerosi anni, frequenti cadute, accecamento nella mente per le cadute, e incapacità di trovare le parole, la confusione andava e vaniva. Come mia madre andò peggiorando, constatai di avere alcuni sintomi simili. Ho struggimento con depressione resistente al trattamento da tutta la mia vita da adulta. Ho apnea nel sonno ed i sintomi recenti che stanno peggiorando sono la perdita di concentrazione, non riesco a trovare le parole, letargia, e ultima una GERD. Prendo farmaci per la pressione alta ed il colesterolo. Non ho mai fatto attività fisica e così non so se sono intollerante all'esercizio ma provo occasionalmente esaurimento estremo.   C'è un semplice esame del sangue che possa essere fatto a mia madre in corsia ospedaliera che possa darmi informazioni che mi siano di aiuto? Ho una figlia, con allergie ed una tendenza all'anoressia, ed un figlio, con problemi di depressione maggiore e problemi digestivi controllabili. Ambedue non fanno esercizio. I miei fratello e sorella più vecchi sembrano essere dei campioni di fisicità perfetta, ambedue corrono maratone e sono fanatici dell'esercizio fisico. Mi può illustrare i vantaggi per me di iniziare un percorso diagnostico e di esami e come farlo il più efficacemente possibile? Sono preoccupata che la mia vita diventi più orientata alla "malattia" di quello che è già ora.

RISPOSTA dalla MDA: Robert E. McMichael, M.D., MDA Clinic Director, Neurology Associates of Arlington, Arlington, TX   La malattia mitocondriale è talvolta ereditaria dovuta ad una mutazione dei geni nel (DNA) che si trova nei mitocondri. In tali casi, una persona ha un misto di mitocondri normali ed anormali. Organi diversi in una persona possono variare nella percentuale di mitocondri normali ed anormali. Questo porta ad una grande variabilità nei sintomi. In queste istanze, la malattia mitocondriale è ereditata solo dalla madre colpita, poiché tutti o quasi tutti; i nostri mitocondri provengono da nostra madre. La malattia mitocondriale può anche essere ereditata a causa di mutazioni di un gene su uno dei 46 cromosomi che si trovano nel nucleo delle cellule (DNA nucleare). I suoi sintomi non sono specifici per la malattia mitocondriale. Ciò che lei descrive capita comunemente in persone che non hanno malattie mitocondriali. Se sua madre ha una  mutazione mitocondriale che possa essere identificata, la stessa mutazione può essere cercata nel suo DNA. Se le informazioni dalla biopsia muscolare di sua madre sono disponibili, allora i sui dottori possono svolgere ricerche per lo stesso problema in lei. Potenzialmente ciò significa anche per lei fare una biopsia muscolare . C'e anche un commento generale. Per capirne al meglio su questa questione, io raccomando di rivolgersi ad un neurologo che abbia famigliarità con le malattie mitocondriali.

DOMANDA  3559 (09/03) CICLO MESTRUALE E CONTROLLO DELLE NASCITE Sono una donna di 21 anni con una sospetta miopatia mitocondriale (MITO), probabilmente MELAS. Ho una storia di due episodi di simil-ictus, emicranie complesse, vari problemi gastrointestinali, una moderata ostruzione polmonare, emiparesi destra, ptosi all'occhio destro, sospetta attività epilettica ed una varietà di altri sintomi troppo numerosi per menzionarli. Ho cicli mestruali molto abbondanti e durante il mio periodo divento molto più debole, più affaticata ed ho emicranie molto forti. La causa dei miei flussi anormali è sconosciuta. Ho parlato con numerose altre donne che hanno la MITO e che hanno esperienze simili. Sto provando a trovare un contraccettivo che non interagisca negativamente con i miei numerosi problemi di salute, come una pillola a base di estrogeni, e che aiuti a fermare i miei flussi anormali. Il mio ginecologo ha raccomandato il tamponcino Depo-provera, comunque, i miei problemi di salute sembrano precludere tale azione. Ha dei suggerimenti?

RISPOSTA dalla MDA: R. Stephen S. Amato, M.D., Ph.D., MDA Clinic Director, Eastern Maine Health Systems, Bangor, ME   Raccomando un completo esame dei suoi problemi di perdite di sangue e di non assumere che il mestruo prolungato e abbondante sia dovuto a problemi mitocondriali. La malattia di Von Willibrand è comune, spesso non influenza gli studi ordinari della coagulazione e può causare mestrui pesanti. Deve essere eseguito un esame specifico per la malattia di Von Willibrand. Inoltre, sarebbe ragionevole fare un esame per una specifica diagnostica molecolare che confermi la MELAS. Penso che una completa rassegna di queste informazioni debba precedere ogni intervento o trattamento.

DOMANDA 3557 (09/03) [3557] ICTUS A mio marito di 33 anni fu diagnosticata la sindrome di Kearn Sayre (KSS) durante l'adolescenza, ed ha avuto quattro ictus negli ultimi tre mesi. Ogni ictus lo ha colpito nella parte bassa del lobo destro ripercuotendosi sulla parte sinistra del sua corpo. A seguito degli ictus ha sofferto di emianopsia omonima sinistra, emicrania quotidiana, debolezza della gamba sinistra rendendogli difficile il camminare, sensazione di freddo e di formicolio nella mano e braccio sinistri e nel piede e gamba sinistra, e perdita dei movimenti fini della mano sinistra in grado variabile. La maggior parte dei suoi danni da ictus sono stati a breve termine. Stiamo provando ad accertarci se ci sono collegamenti tra l'ictus e le persone con la KSS poiché i suoi esami cardiologici e neurologici sono risultati negativi. Ha avuto varie MRI ed MRA al capo ed al collo, TEE, ecocardiogramma, angiogramma cerebrale, e ampi studi sulla coagulazione del sangue, e non sembrano esistere cause per i suoi ripetuti ictus. E' stato visitato da due neurologi e due cardiologi includendo anche un elettrofisiologo. Nessuno ha visto un caso così inspiegabile. Sino dal primo ictus, assume Plavix ed aspirina ed ancora Aggrenox e Depakote. E' un uomo altrimenti sano con i soli problemi medici della KSS. Quali informazioni sono disponibili o casi studiati che riguardino gli ictus in pazienti KSS?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Gli ictus non sono comuni nella sindrome di Kearns-Sayre (KSS), ma sono riportati in alcuni casi. La questione centrale in questo caso, mi sembra, è se la diagnosi di KSS è ben stabilita, specialmente da quando nella sua lettera dice che le funzioni cardiache di suo marito sono normali, nessun blocco cardiaco? La sola via sicura di fare una diagnosi di KSS, e non di MELAS, nella quale tipicamente accadono ictus ricorrenti, è di fare un esame molecolare nel sangue e nelle urine o, ideale, in un frammento congelato di muscolo se è stata fatta una biopsia muscolare. Solo dopo una diagnosi sicura può essere stabilito il miglior approccio terapeutico, sebbene non ci siano terapie disponibili per entrambe KSS o MELAS che possa essere preso in considerazione.

DOMANDA  3555 (09/03) FREDDO FREQUENTE E POCA ENERGIA A mia figlia di 18 mesi è stata diagnosticata una miopatia mitocondriale (MITO) quando aveva 13 mesi. Ha avuto la polmonite, debolezza facciale e grave riflusso gastrofaringeo, ha sempre freddo e prende farmaci anti-asma. Le è stato messo un sondino gastrico perché il cibo le finiva nella trachea e la soffocava. Mia figlia sta  sempre male e si stanca facilmente. Sebbene cammini, usa una carrozzina perché cade frequentemente. Quando prende freddo freddo, ha febbre alta e la sua malattia dura per più di una settimana. Dobbiamo pensare che la sua continua battaglia con il comune freddo sia causata della miopatia mitocondriale? La maggior parte dei bambini con questa malattia ha questi problemi di bassa energia e di stare sempre male? Ancora, può essere questo un segno che il suo lattato è alto?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Si, i bambini con malattia mitocondriale, a causa della loro bassa disponibilità di energia, tendono ad essere più vulnerabili alle infezioni virali come a qualsiasi altro stress ambientale, incluse le vaccinazioni ed altri traumi minori. La sonda gastrica è una buona idea per assicurarle un nutrimento appropriato. Non sono sicuro che possiate correlare direttamente i suoi livelli del lattato alla sua sensibilità alle malattie.

DOMANDA  3553 (09/03) ADHD A nostro figli di 11 anni cinque mesi fa, è stata fatta una diagnosi preliminare di miopatia mitocondriale (MITO). Stiamo ancora aspettando i risultati di alcuni esami e non abbiamo una diagnosi specifica, sebbene sembrano esserci presenti fibre rosse sfilacciate. Il suo ecocardiogramma, la MRI, e gli esami degli occhi sono tutti normali, e sta attualmente rispondendo molto bene al cocktail di coenzima Q10, carnitina e riboflavina. Quale è il collegamenti tra la MITO ed il disturbo di attenzione e di iperattività (ADHD)? Ambedue i miei figli sono stati diagnosticati avere la ADHD, come io pure. E' pure possibile che anche mio padre sia ADHD. Dato che la ADHD ha forti legami genetici, è possibile che la ADHD sia una manifestazione della malattia mitocondriale, o può percorrere un'altra strada?

RISPOSTA dalla MDA: Mark Tarnopolsky, MD, Ph.D., FRCP(C), McMaster University Medical Center, Hamilton, Ontario, Canada   Nella mia esperienza, il deficit di attenzione  con iperattività (ADHD) si vede con più grande frequenza nella malattia mitocondriale. Un informazione è che la ADHD sta venendo diagnosticata con frequenza crescente oggigiorno e la maggior parte dei bambini  con ADHD non ha una malattia mitocondriale. Il ritrovamento di fibre rosse sfilacciate in un bambino di 11 anni non è mai normale ed è la più forte testimonianza di una malattia mitocondriale. Sono stati fatti gli enzimi? Ci sono acidi organici anormali nelle urine? Quale mutazione è stata cercata? L'ammontare della creatina che noi spesso aggiungiamo al nostro "cocktail" mitocondriale è 0,1 g per Kg al giorno.

DOMANDA  3479 (07/03) MALATTIE MITOCONDRIALI E- AUTOIMMUNITARIE Mia figlia di 8 anni ha una sindrome non diagnosticata che include idrocefalia (comunicante), attacchi epilettici, perdita media dell'udito, esotrofia, abbassamenti dell' adrenalica (autoimmune), ipotiroidismo medio, diabete di tipo 1 (GAD65ab + e FPIR <1 percento), ipotonia, media MR ,  difetti cardiaci ASD, e neutropenia cronica. Sto cercando risposte per aiutarmi a mantenere in salute mia figlia e non accumulare altri ulteriori problemi. 1. La sua biopsia epatica mostrava inclusioni paracristalline con mitocondri rari ed anormali (MITO), cosicché abbiamo fatto una biopsia muscolare che risultava normale sei anni fa. Quale altra malattia causa questa inclusioni? 2. Alla ricerca di diagnosticare di più dei processi patologici, venne fatta una seconda biopsia muscolare e mostrò un aumento della citrato sintasi (3x) e della succinato deidrogenasi (2x), alta attività COX (3x) ma non carenze. I suoi medici non sono in grado di capire il significato di questi risultati. Sarebbe in grado di spiegarmeli? 3. Possono coesistere malattie mitocondriali o metaboliche e malattie autoimmunitarie?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   La costellazione dei sintomi e dei segni suggerisce una malattia mitocondriale. Le inclusioni paracristalline si vedono raramente nei mitocondri del fegato, ma la loro presenza suggerisce ulteriormente una disfunzione mitocondriale. I dati biochimici sembrano anormali. Il triplice incremento della citrato sintasi e della succinato deidrogenasi suggerisce una proliferazione mitocondriale, la quale può essere riflessa dai cambiamenti istochimici sopra elencati. Il parallelo incremento del COX tende ad escludere la carenza di COX, ma possono essere bassi altri enzimi della catena respiratoria (complesso I, complesso III) se riferiti alla citrato sintasi. Tutto questo deve essere preso in considerazione.  Sarò lieto di fornire altre risposte dopo aver ricevuto risposta alle seguenti mie domande: La seconda biopsia muscolare mostra alterazioni istochimiche, con fibre rosse sfilacciate; fibre (COX)-negative per la citocromo ossidasi; aumento della colorazione della succinato deidrogenasi (SDH) alla periferia delle fibre? La storia familiare è completamente normale? Ci sono fratelli e sorelle normali? IL diabete e la sordità sono presenti nella linea materna?

DOMANDA  3477 (07/03) DIAGNOSI - PROGRESSIONE - INFEZIONE Sono una donna di 40 anni che si è sottoposta agli esami per la miopatia mitocondriale (MITO). L'età dell'insorgenza furono i 30 anni, ma sfortunatamente a quel tempo mi venne sbagliata la diagnosi. I miei sintomi principali erano episodi di simil-ictus (ictus ed epilessia vennero escluse), atassia ( varia dipendente dallo stato di salute e di attività), sindrome dell'intestino irritabile, riflusso con vomito, neuropatia periferica, intolleranza all'esercizio, tiroide di Hashimoto, calcoli renali, storie di cisti ovariche con un ovaia ora rimossa, dolore cronico coinvolgente i tessuti connettivi, storia di emicranie, piccola incontinenza urinaria e ANA positiva (il lupus è stato escluso). Ho avuto episodi di simil-ictus dopo una infezione addominale a seguito di intervento chirurgico. Fino a questo punto i miei esami sono stati negativi con poche eccezioni; per es. velocità di eritrosedimentazione positiva, acido lattico positivo, durante il quale il mio dottore mi prospettò trattarsi di un episodio di encefalomiopatia, e moderato calo dei globuli bianchi. Sono sulla via di far fare una biopsia muscolare, della quale il mio dottore sembra confidare nell'esito positivo. Il mio dottore mi disse che appare come se avessi problemi con la regolazione del mio sistema nervoso autonomo. I miei piedi e le mie mani diventano freddi a volte e talvolta la mia cute si arrossa. Io presumo che questo abbia a che fare con la sindrome encefalomiopatica. Quale è la prognosi con l'insorgenza adulta? Può essa essere cronica con brutti episodi intermittenti, o è progressiva? Quale è la relazione fra l'infezione e questa malattia?

RISPOSTA dalla MDA: Carlos A. Garcia, M.D., MDA Clinic Director, Tulane University Medical School, New Orleans, LA   Dalle informazioni cliniche che lei descrive, sembra che lei abbia una forma di encefalomiopatia mitocondriale, che colpisce muscoli e cervello, conosciuta come MELAS o miopatia mitocondriale, encefalopatia, acidosi lattica, ed episodi di simil-ictus. La diagnosi può essere confermata eseguendo una biopsia muscolare che mostri fibre rosse sfilacciate e mutazioni o delezioni del DNA mitocondriale. La maggior parte dei sintomi che lei descrive può essere prodotta da questa malattia, Ci sono troppe domande a cui non posso rispondere fino a che non sia stata fatta una diagnosi definitiva. Una volta che sia stata fatta una diagnosi definitiva, occorrerà che il suo dottore le spieghi cosa aspettarsi e come trattarla. L'infezione non è un componente diretta delle malattie mitocondriale.

DOMANDA  3475 (07/03) GESTIONE DEL DOLORE Sono una donna di 41 anni che ha dovuto lasciare la propria carriera più di tre anni a causa di debolezza muscolare, dolore, visione doppia, problemi di equilibrio, episodi frequenti di nausea, incontinenza ed incapacità a guidare. Una biopsia muscolare confermò la mia diagnosi di miopatia mitocondriale (MITO). C'è una qualche nuova forma di trattamento della MITO, in particolare per la gestione del dolore? In un articolo veniva riportato che una versione per esseri umani di "Kynoselen" aveva avuto risultati positivi su animali sofferenti di distrofie. Prima della mia diagnosi non assumevo farmaci. Dopo la diagnosi, sono in terapia di mantenimento con Norgesic Forte, 4 al giorno, Duragesic Patces, 125 ug/h totali, coenzima Q10, integratori multivitaminici, Xanax prn per gli spasmi e le contrazioni muscolari, vitamine B liquide, Nasacort, Zantac, latte di magnesio ogni notte e Phenegren prn. Qualche rara volta ho preso pillole di 15 mg di Contin, per i dolori intensi. Ero molto attiva, andavo in palestra 4-6 volte alla settimana, ecc. Prima della diagnosi, numerosi congiunti e altri commentavano sulla mia difficoltà di entrare e uscire dalla mia macchina o dalla barca. Se nuotavo su piccola distanza non avevo abbastanza energia per uscire dalla piscina, lago ecc. Per molti anni in passato ho avuto episodi di molto precise sensazioni di dolore su un lato del mio capo. Uno dei miei medici pensa che potrebbero essere attacchi di emicrania - la parte posteriore inferiore del capo mi fa male tutti i giorni e la risonanza magnetica è stata ripetuta l'anno.

RISPOSTA dalla MDA: Gregory T. Carter, M.D., Co-director, MDA/ALS Center at the University of Washington Medical Center, Seattle, WA   Ho avuto molti pazienti con miopatia mitocondriale che avevano dolore muscolare. Non sono a conoscenza di trattamenti nuovi per il dolore in queste malattie e non ho famigliarità con "Kynoselen" I suoi farmaci sono proprio appropriati francamente. Le suggerisco di aggiungervi un antidepressivo e il gabapentin o Neurontin. Altre opzioni possono includere Baclofen, Zanaflex o altri miorilassanti. Comunque, può farsi vedere da uno specialista del dolore e farsi rivedere i farmaci in uso. Personalmente non amo mescolare narcotici e penso che possano aumentare gli effetti collaterali. Piuttosto, preferisco massimizzare il trattamento con un narcotico singolo a lunga azione come il Duragesic, minimizzare l'uso dei narcotici a breve effetto ed aggiungere agenti antidepressivi ed anticonvulsivi come il Neurotin. La creatina può aiutare nello sforzo, e le raccomando per sempre in futuro esercizi leggeri nella forma di terapia in piscina. Provi 5-10 grammi di creatina e poi faccia esercizi in piscina piuttosto che nuotare su una distanza particolare. Usi un elevatore per piscine per aiutarsi ad entrare ed uscire dall'acqua. Gli esercizi devono essere fatti sotto il controllo di un fisioterapista, e l'acqua deve essere a circa 32 gradi centigradi. Una massaggio terapeutico ed una terapia di rilassamento dei muscoli fasciali può essere di aiuto per il dolore muscolare come l'immersione in acqua calda meglio una Jacuzzi, sebbene le Jacuzzi che vengono solitamente riscaldate fino a 37 gradi centigradi, siano troppo calde per fare esercizio. Un nuovo farmaco,il Provigil può essere di aiuto per la fatica nelle malattie neuromuscolari, ma ha ricevuto l'approvazione della FDA solo per il trattamento della narcolessia, perciò molte assicurazioni non coprono il suo uso per altre patologie ed è proprio caro.

DOMANDA  3473 (07/03)  UNA FIGLIA DATA IN ADOZIONE HA UNA MIOPATIA MITOCONDRIALE Uno dei miei quattro figli, una bambina, venne data in adozione. Recentemente, all'età di 18 anni, mi ha contattato e mi ha detto che le era stata diagnosticata una miopatia mitocondriale (MITO). Quali sono le probabilità che gli altri miei bambini possano avere questa malattia? Gli altri bambini devono essere sottoposti agli esami?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Che gli altri bambini siano o non siano a rischio dipende dalla natura genetica della malattia mitocondriale. Se la mutazione è nel DNA mitocondriale (mtDNA), solitamente tutti i bambini portano la stessa mutazione, la stessa della madre, sebbene essi possano non mostrare i sintomi o svilupparne pochi, e lo stesso vale per la madre. C'è però una eccezione importante: se la figlia che è stata adottata ha una DELEZIONE SINGOLA nel DNA mitocondriale, potrebbe esserne la sola ad essere colpita, in questo caso dovrebbe mostrare palpebre ricadenti e difficoltà di movimento dei suoi occhi. Comunque, se la mutazione è nel DNA nucleare, l'ereditarietà è probabilmente autosomica recessiva. Questo significa che 1/4 di tutti i figli sono a rischio di ereditare ambedue i geni mutati, uno dalla madre ed uno dal padre, e gli altri, che possono avere ereditato ambedue i geni sani o uno sano ed uno difettoso, non mostreranno sintomi. In una situazione come questa, prima di preoccuparsi riguardo gli altri bambini, il mio suggerimento è di assicurarvi che la figlia data in adozione, invero abbia una malattia mitocondriale e di quale tipo esattamente si tratti.

DOMANDA  3471 (07/03) MALATTIA PROGRESSIVA? Mio figlio di 5 anni ha una malattia mitocondriale (MITO) per carenza del complesso I. Nella cartella clinica del suo neurologo egli annota: "Io non credo che questa sia una malattia progressiva". Io credevo che tutte le malattie mitocondriali fossero progressive. Sto ricevendo informazioni contraddittorie. Può fornirmi un chiarimento?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY                                             Non tutte le malattie mitocondriali sono progressive. Alcune sono statiche, con ciò significando che i sintomi sostanzialmente non cambiano con il tempo. Alcune (molto poche) malattie mitocondriali realmente aumentano col tempo. Comunque, la maggioranza di esse sono progressive, sebbene il ritmo della progressione vari da caso a caso.

DOMANDA  3444 (07/03) MIASTENIA GRAVE E MIOPATIA MITOCONDRIALE? All'età di 52 anni mi è stato detto che ho una miastenia grave (MG) e miopatia mitocondriale (MITO) a seguito di biopsia muscolare, elettromiografia (EMG) e tensilon test. E' possibile questo e, se sì,  quali sono le complicazioni nel trattamento?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Sembra molto improbabile che lei abbia SIA miastenia grave (MG) che malattia mitocondriale. Ci sono varie possibilità: (a) lei ha una miopatia mitocondriale che simula una MG, ma può essere scartata facilmente; (b) lei può avere una MG e poiché lei ha più di 50 anni, sebbene da poco, lei può avere alcune fibre rosse sfilacciate nella sua biopsia muscolare, la cui presenza è da mettere in relazione con l'invecchiamento, non ad una specifica patologia. La terapia, ovviamente, dipende dalla esatta diagnosi. Se la MG viene confermata, ci sono modalità di trattamento ben consolidate e solitamente efficaci. Se viene confermata la malattia mitocondriale, i soliti "cocktail" di vitamine e cofattori possono essere di [limitato] aiuto.

DOMANDA  3347 (05/03) NAUSEA Sono una donna di 57 anni con una carenza di carnitina palmitin transferasi (CPT) e miopatia mitocondriale (MITO).  Conosce qualche caso di nausea intrattabile e cronica nella malattia mitocondriale? Se sì, qual'è la causa e come viene trattata? Mi è stata diagnosticata la carenza di CPT, come pure un secondo difetto mitocondriale che colpisce sia gli enzimi della catena respiratoria che quelli della β-ossidazione. Ho anche un meningioma di 1,6 cm. nel lobo frontale destro. Nell'ultimo anno e mezzo ho avuto una nausea intrattabile. Gli effetti collaterali di tutti gli anti-emetici si sono dimostrati troppo gravi per un uso prolungato, per cui ad oggi non abbiamo alcun trattamento per la nausea. La nausea cronica ha complicato la  malattia mitocondriale poiché riduce l'appetito, l'assunzione di calorie e la disponibilità energetica per le cellule. I neurochirurghi che seguono il tumore non credono che sia la causa della nausea. Comunque gli specialisti gastrointestinali che mi seguono per la nausea credono che sia di origine centrale. Io ho miocloni che partono all'incirca contemporaneamente alla nausea, così il cervello è colpito da alcune estensioni. E' possibile che a causa di cambiamenti metabolici nel cervello risulti l'intrattabilità della nausea? Ha qualche raccomandazione  per il trattamento della nausea? Qualsiasi suggerimento lei possa fornirmi sarebbe grandemente apprezzato. I  miei medici sono disorientati.

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Nausea intrattabile non è un sintomo comune delle malattie mitocondriali, non è un sintomo della carenza di CPT. Pertanto, la mia prima inclinazione era di attribuirla al meningioma. Comunque, se la disfunzione mitocondriale colpisce il cervelletto, dove ci sono localizzati i centri di molte funzioni vitali elementari, questo potrebbe spiegare la nausea. Sfortunatamente, non posso aiutarla con suggerimenti terapeutici basandomi sulle informazioni che ha fornito.

DOMANDA  3313 (05/03) ESAMI E DIAGNOSI A mio figlio di 6 anni è stata diagnosticata una miopatia mitocondriale (MITO) a seguito di una biopsia muscolare. Il precedente esame del DNA mitocondriale fatto sul sangue e sul muscolo rimanente era normale. Egli ha fatto anche l'esame della catena di trasporto degli elettroni sul muscolo e di nuovo era normale. Lui prende un cocktail di farmaci ed ha mostrato un grosso miglioramento. Anch'io ho alcuni sintomi leggeri di questa malattia. So che le malattie mitocondriali sono molto complesse. Può spegarmi come questa malattia può manifestarsi in alcuni ma non in tutti gli esami? Potremo mai restringere la ricerca della diagnosi ad un tipo specifico?

RISPOSTA dalla MDA: Salvatore DiMauro, M.D., Columbia University College of Physicians & Surgeons, New York, NY   Sì, le malattie mitocondriali sono complesse ed eterogenee, ma possono essere usualmente definite in specifiche entità. La ragione per cui i sintomi possono colpire certi tessuti e non altri e che lei può avere "sintomi leggeri" si riferisce al fatto che i mitocondri hanno il loro proprio DNA (mtDNA), che è presente in migliaia di copie in ciascuna cellula del corpo. Come le mutazioni colpiscono alcune ma non tutte le molecole del mtDNA ed un minimo numero di mtDNA deve essere mutato perché i sintomi si manifestino, è facile vedere come lei posa avere un ampio spettro di sintomi e segnali che colpiscono alcuni individui in una famiglia più di altri ed alcuni tessuti più di altri in ogni dato individuo. Dalla sua lettera io ho dedotto che suo figlio ha probabilmente una mutazione del mtDNA. Se è così, sarebbe possibile identificarla, ma non ho la soluzione poiché non conosco i suoi sintomi, né i risultati della sua biopsia muscolare. La diagnosi delle malattie mitocondriali si basa su (1)presentazione clinica; (2) accurata storia familiare; (3) esami di laboratorio (aumento del lattato?); (4) istochimica muscolare; (5) biochimica muscolare; (6) analisi genetica molecolare.

DOMANDA  3271 (05/03) EPISODI DI DOLORE MUSCOLARE E SPASMO E CENTRI D'ECCELLENZA MDA Sono una donna di 39 anni che ha avuto numerosi episodi di debolezza muscolare e di dolore muscolare acuto e spasmi mentre sto svolgendo piccoli lavori come quelli domestici o sto passeggiando. Durante questi episodi, non posso camminare o flettere nessuno dei muscoli coinvolti senza grave dolore. Lo spasmo inizia solitamente nelle mie gambe e sale su per il mio corpo fino alle braccia ed alla gabbia toracica causando numerose ospedalizzazioni. I valori del CPK oscillano da 3000 a 64000, mioglobinuria e  rabdomiolisi acuta. Quando non ho questo tipo di episodi, il mio CPK è solitamente intorno a 300 o meno. Una biopsia, un esame non necessario e scioccante e molto lavoro sul mio sangue ancora non hanno fornito una risposta se non che io ho una miopatia. Sono seguita da uno specialista in malattie neuromuscolari il quale pensa che che possa essere una malattia metabolica (MITO), ma nessuno dei miei esami conferma qualcosa. Ora egli mi suggerisce di monitorare i miei livelli nel sangue durante un esame da stress da sforzo. Questo esame contribuirà ad arrivare ad una diagnosi? Può consigliarmi altri esami che potrebbero aiutarmi ad ottenere una diagnosi? Quali possibilità ho di tenere sotto controllo questa malattia?

RISPOSTA dalla MDA: Tahseen Mozaffar, M.D., MDA Clinic Director, University of California Irvine Medical Center, Orange, CA   La situazione che lei descrive suona senza dubbio come un difetto metabolico nei muscoli. Molti di questi sono correlati  a difetti nel metabolismo energetico sia in quello che utilizza gli zuccheri o in quello che utilizza i grassi durante l'attività muscolare o l'esercizio. Talvolta anomalie dei mitocondri (le centrali energetiche all'interno dei muscoli) possono manifestarsi anche in questo modo. Ovviamente , attacchi ricorrenti di rottura dei muscoli (mioglobinuria e  rabdomiolisi) possono essere dannose e richiedere un trattamento a vita. I muscoli possono anche essere a rischio di sindrome da ipertermia maligna, una accadimento molto pericoloso che può accadere durante l'anestesia. Lei ha bisogno che ci si lavori ancora un po' su. Le raccomanderei l'esame dell'esercizio sotto sforzo esaustivo dell'avambraccio (FET) per cominciare a vedere se questo è un problema correlato con l'utilizzo degli zuccheri. Il campione di biopsia muscolare può essere processato per l'analisi dei vari enzimi metabolici per aiutare a capire ulteriormente il difetto. Similarmente le malattie mitocondriali possono essere dedotte da campioni di tessuto muscolare. Se la clinica locale non è attrezzata per questo, lei dovrebbe rivolgersi ad un centro che sia in grado di farlo. Ci sono anche alcuni eccellenti centri che si dedicano esclusivamente allo studio delle miopatie metaboliche: Center for Mitochondrial and Molecular Medicine at the University of California, Irvine, sotto la direzione del Dr. Doug Wallace. Center for Exercise Medicine at Presbyterian Hospital in Dallas, Texas, sotto la direzione del Dr. Ronald Haller. The Columbia University Center sotto la direzione del Dr. Salvatore DiMauro.

Alle domande precedenti:    I Gruppo,    II Gruppo,    III Gruppo aggiornato il 27-febbraio-2005 fonama@fonama.org  Trascrizioni di conferenze in rete