I. Punti chiave

• Non ci sono state sperimentazioni cliniche per indagare sugli effetti dei vari agenti anestetici in pazienti con malattie mitocondriali (Mito)
•  Nella maggioranza dei casi è appropriata una consultazione pre-intervento operativo con l'anestesista 
• I pazienti con Mito possono avere una miopatia e possono mostrare una esagerata sensibilità al blocco neuromuscolare
• I pazienti con Mito possono avere cardiomiopatia e disturbi della conduzione, i quali possono richiedere monitoraggio intra-operativo
• I pazienti con Mito possono avere una compromissione nella beta ossidazione dei grassi, portante a chetosi, la quale può essere evitata con la fornitura di calorie in forma di infusione di destrosio quando il paziente è in NPO
• In teoria, alcuni agenti anestetici possono avere più rischio di tossicità di altri.

II. Il retroterra
Tutte le manifestazioni cliniche della Mito, compresi gli attacchi epilettici, le aritmie, la disfunzione cardiaca, la miopatia, e le endocrinopatie, possono venire peggiorate da trauma, malessere, o da stress chirurgico. Sebbene la prevalenza della Mito sia alta (Skladal ed al. 2003), l'eterogeneità dei fenotipi della malattia rendono difficili le sperimentazioni cliniche. Non sono stati condotte  sperimentazioni cliniche controllate sui differenti agenti anestetici o tecniche su pazienti con Mito. Effetti dannosi sulla funzione mitocondriale di molti agenti usati in anestesia sono stati documentati in vitro, ma ci sono pochi rapporti su eventi dannosi in vivo. Persino agenti come il propofol, per i quali sono stati riportati effetti dannosi sia in vitro che in vivo, sono stati usati con pieno successo in casi isolati. Perciò, è necessario considerare gli effetti teorici di ogni agente nel contesto generale della storia medica di ogni singolo paziente. E' importante rendersi conto che l'assenza di rapporti pubblicati sugli effetti dannosi di ogni dato agente non significa che l'agente è sicuro da usare ma può semplicemente riflettere una lacuna nelle pubblicazioni.

III. Cure di supporto
I pazienti con Mito spesso hanno significante miopatia, comportante una aumentato sensibilità agli effetti di molti farmaci usati in anestesia e un aumentato rischio delle complicazioni polmonari. I pazienti con miopatia possono richiedere dosi minori di anestetici e farmaci bloccanti neuromuscolari rispetto alle persone normali, e può essere appropriato l'uso di tecniche per la titolazione monitorata delle dosi (piuttosto dell'uso del dosaggio con normogrammi basati sul peso).  E' appropriato anche uno stretto monitoraggio post-operativo per assicurarsi che i pazienti ritornino al loro livello funzionale di base e per poter proteggere le loro vie aeree. I pazienti con Mito possono anche avere una cardiomiopatia, predisponendoli ad aritmie. Può essere appropriato il monitoraggio con ECG intraoperativo. Inoltre, questi pazienti possono avere anormalità metaboliche, compreso il diabete mellito o una acidosi lattica di base, che può peggiorare con lo stress chirurgico e portare a scompenso elettrolitico.

Il digiuno prima dell'intervento sposta il metabolismo verso l'utilizzazione del grassi come fonte energetica. Poiché la beta-ossidazione degli acidi grassi avviene nei mitocondri, pazienti con la Mito possono avere una limitata capacità di metabolizzare i grassi, e il digiuno deve essere evitato programmando l'intervento per il primo mattino e fornendo una infusione di destrosio quando il paziente è in NPO. Questo non significa che il paziente debba essere ricoverato in ospedale nel corso della notte, poiché l'infusione di destrosio può essere iniziata quando il paziente è introdotto nell'area pre-operativa. E' opportuno il monitoraggio dello zucchero ematico per evitare iperglicemia. Nella tabella 1 sono elencati i potenziali fattori metabolici di affaticamento e i consigli per la loro gestione.

IV. Tipi di anestesia e scelta degli agenti
La scelta dell'anestesia locale, regionale, o generale richiede la considerazione di entrambe le caratteristiche del paziente (capacità di tollerare la procedura da sveglio, una pre-esistente neuropatia periferica o una malattia del midollo spinale ecc) e del tipo di intervento chirurgico (necessita per il rilassamento muscolare, grado del controllo del dolore post-operativo ecc). Sono stati riportati effetti negativi in pazienti con Mito, sottoposti a procedure sia di anestesia locale (Finsterer et l 2005) che regionale (Cooper e Fox, 2003) , mostrando che queste tecniche non sono necessariamente più sicure dell'anestesia generale. Dati rassicuranti sono stati forniti da Driessen ed al. (2007) in una serie di 122 bambini con Mito confermata che sono stati sottoposti a procedure di chirurgia minore: 119 di loro hanno avuto risultati normali relativamente all'anestesia. Questi dati suggeriscono che, con appropriata valutazione pre-operativa e il monitoraggio, l'anestesia può essere condotta con sicurezza nei pazienti con Mito.

La scelta degli anestetici più adatti può essere difficile perché è stato dimostrato che la maggior parte delle agenti anestetici hanno effetti negativi sulla funzione mitocondriale in vitro come mostra la tabella 2 (Muravchick e Levy 2006). In vitro il rischio per ipertermia maligna (MH) è stato associato alla miopatia mitocondriale (Fricker ed al. 2002) sebbene la reale prevalenza di queste complicazioni sia sconosciuta. In una grande serie di bambini con varie malattie muscolari comprese le miopatie mitocondriali (Flick ed al. 2007), il rischio della MH era molto basso, persino con l'uso di agenti da inalazione di routine che sono conosciuti essere associati con la MH. Comunque, in questa serie, solo 3 pazienti hanno ricevuto succinilcolina, che è conosciuta scatenare la MH. E poiché si sa che i pazienti con una miopatia hanno un rischio aumentato per la MH, sembra ragionevole raccomandare che ciò che è conosciuto come scatenante questa condizione, come la succinilcolina, siano evitati.

IV. Raccomandazioni

• E' consigliata una valutazione pre-operatoria degli anestetici per documentare il  grado di coinvolgimento dei sistemi d'organo e la co-morbilità
• Questi pazienti possono avere un coinvolgimento dei muscoli respiratori come altri pazienti con miopatia. Questo può aumentare il rischio delle complicazioni polmonari 
• La disfunzione mitocondriale può portare a chetosi e questo può essere peggiorativo per il trauma, i malesseri, gli anestetici generali o lo stress chirurgico. La misurazione degli elettroliti serici e del gap anionico aiuterà ad identificare la chetosi se presente.
• Evitare il lattato di Ringer poiché i pazienti possono avere una acidosi lattica pre-esistente
• Provare a mettere in scaletta l'operazione chirurgica per prima al mattino per minimizzare il tempo passato in NPO 
• Per la chirurgia minore - far arrivare il paziente al mattino presto per l'infusione di destrosio  
• Per la chirurgia maggiore – iniziare con liquidi contenenti destrosio quando il paziente è in NPO
• Può essere indicato il monitoraggio intraoperativo della temperatura, del ritmo cardiaco, del glucosio e degli elettroliti
• Post-operativamente, è necessaria una attenta osservazione prima dell'estubazione poiché possono essere presenti effetti prolungati del blocco neuromuscolare

Tabella 2. Effetti dei farmaci usati in anestesia sulla funzione mitocondriale ¹

V. Riferimenti